cumhuriyet

Her Guatr ‘da Kanseri Riski Var mıdır?

Endemik guatr bölgesi olarak kabul edilen ülkemizde yaşayan bireylerin takriben 1/3 ünde tiroid bezi ile ilgili problemlere rastlanmaktadır. Guatr tiroid bezinin hastalıklarına verilen genel bir tanımlamadır. Guatr kişilerde boyunda şişlikden, nefes darlığı, çarpıntı, ağrı, sinirlilik, terleme ve rahatsızlık hissine varan çok çeşitli semptomlara yol açar. Guatr nedeniyle tiroid bezi bütünüyle büyüme gösterebildiği gibi bazen de nodül dediğimiz yumrulara neden olabilir. Nodül olarak adlandırdığımız bu şişlikler veya yumrular bir kaç mm den 10 cm ve daha büyük boyutlara kadar ulaşabilir. Hatta büyümeler göğüs kafesi içine doğruda olabilir. Tiroid nodülleri sık rastlanan klinik problemdir. Nodüller kist şeklinde içi sıvı ile dolu yumuşak bir yapı gösterirken bazen tiroid dokusu gibi solid, sert de olabilir. Tiroid nodüllerinin tedavisinde cerrahi işlemler tiroid hormonu tedavisi ile cevap alınmamasında, hormon tedavisine rağmen nodüllerinde boyutlarında büyüme görülmesinde, oluşan kitlenin nefes ve yemek borusuna baskı oluşturması sonucunda nefes darlığı ve yutma güçlüğü gibi belirtilerin ortaya çıkması halinde, kanser yönünden yüksek oranda şüphe olmasında ve boyundaki kitlenin estetiği bozması gibi nedenlerle uygulanır.

Tiroid nodüllerine günümüzde boyun ultrasonografisinin de yaygın olarak kullanılması sonucu sık rastlanmaktadır. Soliter dediğimiz doku içerikli nodüllerin özellikle yakın takibi ve dikkatli incelenmesi gerekir. Tiroid bezini fonksiyonun ortaya konması açısından kanda tiroidden salgılanan hormonların (T3, T4 ve TSH gibi) değerlerine bakılır. Mevcut olan nodülün sıcak (fazla hormon salgılayan; hiperaktif) veya soğuk (hipoaktif) olup olmadığına nükleer madde verilerek çekilen tiroid sintigrafisi ile karar verilir. Tanıda diğer bir aşama ise tiroid ultrasonografisidir. Ultrasonografi, soğuk olan nodulün sıvı (kistik) ve solid (doku) içerikli olup olmadığı veya nodülün çapı ile çevreyle ilişkisi ve nodül içi yapısal özellikler hakkında detaylı bilgi almamızı sağlar. Çünkü doku içerikli solid soğuk nodüllerde % 5-15 arasında tiroid kanserine rastlanma riski bulunmaktadır. Epidemiyolojik çalışmalarda. elle yapılan muayane ile saptanan tiroid nodüllerinin prevalansı kadınlarda yaklaşık % 5 iken erkeklerde ise % 1 dir. Yüksek rezolüsyonlu ultrasonografiler ile özellikle kadın ve yaşlı hasta grublarında klinik olarak % 19-67 oranında tiroid nodülleri saptanır. Tabiatıyla bu nodüller hastanın yaşı, cinsiyeti, aile ve boyuna radyasyon uygulanma anamnezi ve diğer faktörler dikkate alındığında kanser olasılığı nedeniyle önem kazanır. Kadınlarda daha sık tiroid nodüllerine rastlanmasına rağmen erkeklerde kanser riski kadınlardan daha fazladır. Tiroid kanseri en sık görülen endokrin tümörü olup erkek ve kadında 100.000 de 2.3 ve 8.5 oranında rastlanır. Tiroid kanserleri 20 yaşın altında ve 60 yaşının üzerindeki hastalarda daha şiddetli klinik seyir gösterir. Boyun bölgesine radyasyon uygulanan kişilerde ileri yıllarda tiroid bezlerinde kanser görülme olasılığı artar.

Günümüzde ameliyat öncesi tiroid kanserinin tanısı risk taşıyan nodüllerden ultrasonografi eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biopsileri (IAB) ile konulmaktadır. Bu nedenle tiroid nodülleri olan olgularda ilk tanı metodlarından en önemlisi ameliyat kararı verilmeden önce yapılacak olan ince iğne aspirasyon biopsisidir. İğne biopsilerinin uygulanmasıyla klasik olarak 4 kategoride sonuç elde edilir: nondiagnostik (tanı konamamış), malign (kanser), şüpheli ve benign (selim). Bu biopsilerin kanser olgularında % 99 a ve selim guatr olgularında ise % 95 e varan tanısal değeri vardır. Ancak % 20 vakada şüpheli bulgu saptanmaktadır. Buna en sıklıkla neden foliküler kanser ve adenom ayırıcı tanısı neden olmaktadır. 2009 yılında yayınlanan sAmerikan Tiroid Birliğinin konsensüs anahatlarında iğne biopsi materyeli sonucu nondiagnostik yani tanı konmamış veya yetersiz gelmişse o olgudaki nodülde kanser riski % 1-4 iken sonuç selim gelmişse nodüldeki kanser riski % 0-3 dür. Biopsi sonucu yetersiz materyel gelen veya tanısı konamayan olgularda ince iğne aspiasyon biopsisinin tekrarı gerekir. Biopsi sonucu atipik hücrelerin görülmesinde tiroid nodülünde kanser riski % 5-15 e çıkarken biopside foliküler neoplazm saptanan nodülde kanser olasılığı %15-30 dur. Eğer iğne biopsisi materyeli sonucu kanser için şüpheli ise ameliyat edilen nodülde kanser olasılığı % 60-75 iken biopsi sunucu kanser tansısı konmuşsa nodülde kanser olasılığı % 97-99 dur. Kısaca iğne ile yeterli miktarda alınan tiroid hücrelerinin sitopatolojik incelenmesinin klinik tanıya anlamlı katkıları bulunmaktadır. Bu incelemeler sonucunda tiroid kanseri veya kanser şüphesi gibi cerrahi tedavi olasılığını ön plana çıkaran sonuçlar elde edilebildiği gibi tamamen selim karakterde nodül varlığı saptanarak hastalara cerrahi girişim dışı tıbbi tedavi ve klinik takib uygulanabilir. Bu tip ince iğne aspirasyon biopsilerinde nodülün kanser olasılığında kanserin yayılma riski bulunmamaktadır.

Tiroid kanseri saptandığında en etkin tedavi tüm tiroid dokusunun çıkarıldığı iki taraflı total tiroidektomi girişiminin uygulanmasıdır. Selim veya habis hastalık nedeniyle tiroide uygulanacak cerrahi girişimlerin komplikasyonları, cerrahi işlemler bu tip cerrahi girişimler açısından deneyimi olan genel cerrahlar (endokrin cerrahı) tarafından uygulandığı taktirde, son derece düşük olmaktadır. Rekürran sinir paralizisine bağlı ses kısıklığı tiroid cerrahisinde rastlanan ciddi bir komplikasyondur. İtalyadan yapılan 14.394 hastayı kapsayan çok merkezli retrospektif çalışmada geçici hipoparatiroidizm (kalsiyum düşüklüğü) % 8.3, kalıcı hipoparatiroidizm ise % 1.7 olarak saptanmıştır. Guatr cerrahisinde deneyimli cerrahlar tarafından uygulanan ameliyatlar sonrasında rekürran sinir paralizisine bağlı geçici ses kısıklığı % 2 iken kalıcı ses kısıklığı % 1 olarak saptanmıştır. Ses yorgunluğuna yol açan superior laringeal sinirin yaralanma oranı ise % 3.7 ve boyunda ciddi kanama ise hastaların % 1.2 sinde görülmüştür. Cerrahi girişimin genişliği bu komplikasyonları etkilememektedir. Son zamanlarda sinir yaralanmasını azaltmak amacıyla siniri teşhis etmek için intraoperatif sinir monitarizasyonu uygulanmaktadır. Sinir monitorizasyonu rutin belki uygulanmıyabilir ama riskli hastalarda veya ikinci cerrahi girişim uygulanacak olgularda yararlı olabilir. Son yıllarda cerrahi girişim uygulamalarında ses dalgalarıyla çalışan ultrasonik kesiciler (Harmonik skalpel) veya ligasure gibi (bilgisayar kontrollü bipolar elektrotermal damar kesme sistemi) kullanılmaktadır. Bu yöntemlerle ameliyat süresinin kısaldığı, komplikasyonların azaldığı, doku travmasının geleneksel yöntemlere göre daha az olduğu ve estetik açıdan daha küçük kesilerle hatta videoendoskopik olarak minimal invasif girişimlerin gerçekleştirilebildiği gözlenmiştir.

Sonuç olarak nodülleri olan selim guatr olguların tedavisinde gereksiz ameliyatlardan sakınmak için her olgunun çok iyi tanımlanması ve gerekli tetkikler yapıldıktan sonra cerrahi tedaviye karar verilmesi gerekir.

Tiroid Nodülleri

Tiroid bezinde ortaya çıkan bazen sadece sıvı ile dolu (kistik), bazen sadece hücre içeren solid karakterde veya hem sıvı hem doku içeren karışık yapıda özellikler gösteren yumrulara nodül denir.

Tiroid nodüllerine günümüzde boyun ultrasonografisinin yaygın olarak kullanılması ve ultrasonografi cihazlarının da teknolojik olarak giderek gelişmeleri sonucu, popülasyonun % 19-67’sinde 1 mm den başlıyarak değişik çapta rastlamaktayız.

Tiroid bezinde gelişen nodüller (yumrular) işlevsel olarak tiroid hormonu salgılamayan, soğuk nodül veya aşırı hormon salgılayan sıcak (zehirli) nodül şeklinde görülebilir. Bazende normal yapıda görünen ve normal düzeyde hormon yapımını sağlayan, dolayısıyla görüntüsel ve fonksiyonel olarak tiroidin normal dokusuyla aynı özellikleri gösteren ötiroid nodüller de olabilir.

Soğuk nodüller % 10 civarında kanser görülme riski taşırken, sıcak yumrularda kanser riski yok denecek kadar azdır.

Kadınlarda daha sık rastlanmasına rağmen erkekde soğuk nodüllerde kanser görülme olasılığı % 20 gibi kadına göre 2 misli daha fazladır.

Nodüllerde kanseri saptamada en önemli tanı metodu, ultrasonografi eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biopsileridir. Bu tip biopsilerde % 95 oranında doğruluk oranı vardır. Ancak nodülün çapı arttıkça (örneğin 4 cm gibi) hassasiyeti azalabilir.

Soğuk nodüller çapı artınca boğazda sıkıntı ve baskı hissi veya etrafındaki önemli organlara nefes borusu veya yemek borusu gibi yaptığı bası ile nefes darlığına veya yutma güçlüğüne veya takılma hissine yol açar. Bazende nadiren ses tellerini hareket ettiren sinire olan bası ses kısıklığına yol açabilir.

Sıcak nodüller ise halsizlik, çarpıntı, terleme, sinirlilik veya sıcağa tahammülsüzlük gibi bulgulara neden olabilir.

Tiroid Komplikasyonları

Tiroid ameliyatı deyip geçmeyin: Tiroid cerrahisi sonrası olası komplikasyonlar ve bunlardan korunma

Günümüzde tiroidektomi girişimi tiroid bezinin tek veya iki taraflı çıkarılması ameliyati oldukça sık gerçekleştirilen bir cerrahi girişimdir. Total tiroidektomi sıklıkla tiroid kanserlerinde, zehirli guatr veya çok sayıda nodül içeren multinodüler guatr vakalarında uygulanmaktadır.

Tiroid ameliyatı kolaydır deyip önemsememek olmadığı gibi ameliyatı yapacak cerrahın ‘ben yaparsam komplikasyon olmaz’ sözüne kanmamak gerekir çünkü bu tür ameliyatların dünyanın neresinde olunursa olsun tıp literatürüne girmiş ve sürekli bahsedilen cerrahisine bağlı günlük aktivasyonu engelleyen veya önemli derecede etkileyebilen komplikasyonları görülmektedir. Bu tip komplikasyonların ne olacağının ameliyat öncesi bilinmesi ve ameliyatı gerçekleştirecek cerrah tarafından hastaya anlatılarak bilgilendirilmesi gerekir. Onun için dir ki tiroid hastalıklarında gereksiz cerrahi girişimlerden kaçınmak gerekir. Cerrahi girişim gerektiğinde de yeterli cerrahi teknikle ve endokrin cerrahisinde deneyimli cerrahlar tarafından uygulanması doğru olur.

Tiroid ameliyatlarından sonra görülebilen en önemli komplikasyonlar: kanama, kalıcı veya geçici ses kısıklığı veya yorgunluğu, geçici veya kalıcı kalsiyumun kanda normalin altına düşmesidir (hipokalsemi). Daha seyrek olarak enfeksiyon, seroma denilen lenf sıvısının birikmesi, etraf organlara yapışıklık gösteren tiroid kanseri veya göğüs kafesine uzanan guatr vakalarında akciğer boşluğunda hava birikmesi, yemek veya nefes borusu yaralanması, lenf sıvısı kaçağı gibi komplikasyonlar görülebilir.

Kanama ameliyatların % 1 inden azında görülebilir. Sıklıkla ameliyattan 1-2 saat sonra hematom şeklinde kan birikmesine rastlanır. Bazen bu hematomlar az miktarda olduğunda artma olup olmaması yönünden takip edilebilir. Müdahale gerekmeyebilir. Ancak hastaların büyük çoğunluğunda nefes borusuna bası yaparak nefes darlığı ve nefes alma sıkıntısına yol açabilir. Hemen müdahale edilrek boşaltılır ve kanama kontrolü yapılır. Günümüzde damarları mühürleyip kesen cihazların yaygın kullanılmasıyla kanama gibi komplikasyonlara giderek çok seyrek rastlanmaktadır.

Ses kısıklığı veya ses yorgunluğu kişiyi oldukça etkileyen önemli bir komplikasyondur. Özellikle sesini işinde mutlak kullanmak zorunda olan kişilerde özellikle avukat, öğretmen, müzisyen, spiker, şarkıcı veya tiyatro sanatçısı gibi mesleği olanlarda son derece önemli bir komplikasyondur. Tiroid bezinin arkasında ses tellerimizin hareketini sağlıyan önemli iki taraflı alt laringeal sinir yer alır. Bu sinir cerrahi girişim esnasında yaralanabilir. Ancak cerrahi işlem dışında ameliyat yerindeki iyileşme anındaki bağ dokusu artışı (fibrozisler), dokuların çekilmesi sırasında sinirin gerilmesi, kanama durdurucu elektrokoterlerin veya diğer cihazların yaydığı ısı sonucu gelişen termal hasar, ameliyathane ısısı, viral enfeksiyonlar veya anestezi tübünün basısı bu sinirlerde geçici veya kalıcı mikrobik olmayan iltihablanmalara (nörit) dolayısıyla ses kısıklığına yol açabilir. Geçici ses kısıklığı % 5-6 oranında görülürken bu komplikasyonun kalıcı olma olasılığı % 1 civarındadır. Geçtiğimiz ay Antalyada düzenlenen 6. Ulusal Endokrin Cerrahisi Kongresinde davetli konuşmacı olarak bulunan Harvard Üniversitesi Endokrin Cerrahisi Bölümünden Prof.Dr. Gregory Randolph ses kısıklığına neden olan sinir felcine özellikle total tiroidektomi ve orta boyun lenflerinin de alındığı ameliyatlardan sonra kalıcı olarak % 2 oranında rastladığını ifade etmiştir. Nüks etmiş veya ikinci defa cerrahi girişim yapılacak hastalarda bu komplikasyonun olasılığı daha da artar.

Ses kısıklığı geliştiğinde bunun kalıcı olduğundan bahsedebimek için en az 6 ay bazen 1 yıl beklemek gerekir. Bazen birkaç gün ile birkaç hafta arasında da ses kısıklığı düzelebilir. Ses yorgunluğu üst laringeal sinirin yaralanması sonucu gelişebilir. Ses yorguluğunda hasta normal konuşrken bir müddet sonra sesinde azalma veya kısılma gözlenir. Bu tip komplikasyona % 5 oranında rastlanmaktadır. Bu komplikasyondan kaçınmak için sinirin izlediği anatomik yolun iyice belirlenmesi gerekir.

Ses kısıklığının az oranda veya hiç görülmemesi için bazı tedbirler alınır. Ameliyatlarda mikroskop (loop) uygulanması ve sinirlerin özel elektrodlarla monitorize edilmesi bu komplikasyonun görülme olasılığını özellikle ikinci defa uygulanacak ameliyatlarda azaltır. Ancak herşeyden önce önemli olan bu tip cerrahilerin tiroid cerrahisinde deneyimli cerrahlar tarafından gerçekleştirilmesidir. İtalya ve Almanyada yapılan çok merkezli yaklaşık 30.000 vakayı içeren iki ayrı çalışmada sinirlerin ameliyat esnasında özel elektrodlarla monitorize edilerek izlenmesinin ilk girişim yapılan vakalarda eğer cerrahi girişim tiroid cerrahisinde deneyimli cerrah tarafından yapılyorsa çok fazla katkı sağlamadığını ortaya koymuşturr. Buna mukabil ikinci girişim yapılan vakalarda ise önemli derecede yararı olmuştur.

Hipokalsemi kanda kalsiyumun normal değerinin altına düşmesidir. Bunun sonucu ellerde, dudaklarda uyuşma ve karıncalanma, yüzde dudak kenarında çekilme hatta kalsiyum değerinin çok düşmesi halinde ise ellerde kasılma gelişebilir. Ağız veya damar yoluyla kalsiyum ve d vitamini verilmesi ile klinik tablo düzeltilir. Bu komplikasyonun geçici olma olasılığı % 0.3-49 iken kalıcı olma olasılığı ise % 1-3 dür. Geçici olma olasılığının yüksek olması cerrahi girişim esnasında kalsiyum dengesini sağlıyan ve parathormon salgılayan yaklaşık bezelye büyüklüğündeki 4 adet olan paratiroid bezlerinin damarla beslenmelerinin geçici olarak bozulmasına bağlıdır. D vitamini yetersizliği olan kişilerde bu komplikasyon daha sık ve klinik olarak bulgu yönünden daha şiddetli olabilir. Daha sonra beslenmeleri düzelen paratiroid bezleri normal fonksiyonunu görmeğe devam eder. Ancak % 1-3 vakada bu komplikasyon kalıcı olabilir.

Tiroid ameliyatlarından sonra yarada görülen komplikasyon olmayan ancak yara iyileşmesinin yarattığı bir problem olan yara izi (skar) estetik açıdan kişiyi rahatsız eden bir durumdur. Tiroid ameliyatı geçiren hastaların % 1 inde kelloid diye tıbben tanımlanan halk arasında et kabarması diye bilinen yara izi ile ilgili problem görülebilir. Bu durum sıklıkla genetik veya kişiye özgü aşırı yara iyileşmesinin sonucu ortaya çıkar. Bazen dışarı büyüme tarzında ciltte yara yerinde kalınlaşma bazende içeri büyüme sonucu konuşurken veya yutkunurken cildde çekilme olur. Ameliyatlardan sonra ilk 6 ay içinde lokal bazı steroid veya silikon içerikli merhemlerin kullanılması ile kısmen önlenmeğe çalışılır.

Hiperparatiroidi nedir?

Kemik Erimesine yol açan küçük ama güçlü bezlerin hastalığı: Primer Hiperparatiroidi

Paratiroit bezleri, yerleşim olarak kişilerin yüzde 85’inde tiroit bezinin yanlarında ve arkasında, ses tellerini hareket ettiren sinire bitişik olarak sağ ve solda 2 adet olmak üzere ortalama 4 tane olarak yer alırlar. Ancak bazen bu bezlerin sayısı 3, bazen de 5-6 adet olabilir. Paratiroit bezleri kişilerin % 15 inde ise normal anatomik yerinin dışında boyunda farklı yerlerde veya göğüs kafesi içinde ön mediastende de yer alabilir. Boyutları tiroid bezinin aksine son derece küçük 5-6 mm büyüklüğünde olan paratiroit bezleri vücudun kalsiyum dengesini ayarlamak gibi önemli bir fonksiyonu gören parathormon salgısını gerçekleştirirler. Kalsiyumun kemik dokusu, sinir sistemi, kalp kasından iskelet kasına kadar tüm kas fonksiyonları üzerinde önemli etkilileri bulunmaktadır.

Paratiroit bezlerinin aşırı çalışması durumu kanda parathormon ve buna bağlı olarak kalsiyumun yükselmesine neden olur. Bazen sadece bir bez aşırı çalışır bazen iki bez bazen de dört bezin hepsinin birden aşırı çalıştığı gözlenir. Tek bezin aşırı paratiroit hormonu ürettiği % 80 oranında rastlanan bu durumda adenomdan bahsedilir. Bu klinik tablo primer hiperparatiroidizm olarak tanımlanır. Bu bezlerin paratiroid kanserine bağlı olarak hiperparatiroidiye yol açma olasılığı son derece düşük olup % 1 dir. Batılı ülkelerde yapılan araştırmalarda 40 yaşın üzerinde her 500 kadının birinde rastlanan bu klinik tablo, kadında erkekten 4 misli daha fazla sıklıkta görülmektedir. Hiperparatiroidiye menopoz sonrası kadınlarda daha sık rastlanmaktadır. Örneğin İsveç de yapılan klinik çalışmalarda menopoz sonrası kadınların % 2 sinde hiperparatiroidi saptanmıştır.

Primer Hiperparatiroidisi olan hastalarda aşırı paratiroit hormonu (parathormon) yükselmesi ve buna bağlı olarak kanda kalsiyumun artması çeşitli vücud sistemlerinin etkilenmesiyle çok geniş bulgular ve belirtiler yelpazesine neden olur. Belli başlı klinik bulgularının başında yorgunluk, düşkünlük hali, bitkinlik-halsizlik, kilo kaybı, kas-eklem ağrısı, miyalji, kemik ve sırt ağrısı, aşırı su içme, gece ve sık idrara çıkma, kabızlık, depresyon, psişik bozukluklar, iştahsızlık, bulantı, kaşıntı, ülser ağrısı, pankreatit, böbrek taşı, kemik yoğunluğunda azalma, kemiklerde erime (osteoporoz), kemik dev kistleri ve tümörleri ile EKG de ritm bozulmaları, kalp yanması, hafızada zorlanma, unutkanlık ve uyku hali ile gelirler. Patolojık kemik kırıkları diye tanımlanan basit kemik kırılmaları olabilir. Bazı durumlarda ise kanda kalsiyumun aşırı yükselmesi sonucu hiperkalsemik kriz ve buna bağlı olarak koma ve kalp durması da görülebilir. Ayrıca hipertansiyon, gut, eklemlerde şişlik ve gözlerde retinada kalsiyum çökmesine bağlı bantlar gibi metabolik bozukluklar görülebilir. Bazı durumlarda hiperparatiroidi hastalarda semptomsuz da seyredebilir ve bu klinik tablo ‘asemptomatik hiperparatiroidi’ olarak tanımlanır. Bu olası klinik tabloya hastaların % 2 veya 4 ünde rastlanır. Asemptomatik hiperparatiroidisi olan hastalarda bazen sadece klinik izlem yeterli olabilir. Böyle durumlarda kanda kalsiyumun aşırı yükselmesi veya kemik harabiyetinin belirmesi halinde cerrahi tedavi gerekliliği artar. Ülkemizde D vitamini yetersizliğinin fazla olması paratiroit hormonunun yüksek saptanmasına neden olabilir. Hastada D vitamini yetersizliği varsa önce bu klinik tablonun düzeltilmesi gerekir. Primer hiperparatiroidinin kesin sebebi bilinmemektedir. Hastaların % 25 inde genetik bozuklukların yol açtığı düşünülmektedir.

Primer hiperparatroidisi olan hastaların tanısı kanda kalsiyum ve parathormon ve 24 saatlik idrarda kalsiyum düzeylerine bakılarak konur. Bu tahliller ile hastalığın biyokimyasal tanısı gerçekleştirilir. Bilindiği gibi ortalama sıklıkta dört adet olan paratiroit bezlerinden hangisinin hasta olduğunu belirlemek için görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Özel bir sintigrafik görüntüleme yöntemi olan sestamibi sintigrafisi ve boyun ultrasonografisi ile hastalığa neden olan bezin lokalizasyonu saptanır. Bazen sintigrafik yöntem ile bilgisayarlı görüntüleme yönteminin kombine edildiği SPECT görüntüleme metodu uygulanabilir. Böylelikle bazen normal yerleşim yerinin dışında bulunan hastalıklı paratiroit bezini örneğin mediasten (ön göğüs kafesi) içinde saptayabilmek bile olanaklıdır. Kemik yoğunluğunun ölçülmesi kemiklerde olabilecek olası yüksek parathormon salgısının yol açabileceği metabolik hasarı belirleme açısından yararlıdır.

Primer hiperparatiroidinin tedavisi cerrahidir. Ancak paratiroit bezleri her hastada klasik anatomik yerinde olmadığı gibi, hatta bazı hastalarda göğüs kafesine kadar inebildiği gibi tiroit bezinin veya ana karotis arterinin arkasında da yer alabilir. Cerrahın bezleri nerede arayacağını ve nereye bakılması gerektiğini bilmesi; yani deneyimli bir endokrin cerrahı olması gerekir. Sıradan bir cerrahi işlem dört hastadan birinde başarısız sonuçlanır ve kanda parathormon ve kalsiyum düzeyinin yüksek seyretmesi devam eder. O taktirde daha zor olan ikincil ameliyat gerekliliği artar. Cerrahi tedavide günümüzde yeri belirlenen hastalıklı paratiroit bezleri minimal invaziv yöntemlerle yaklaşık 1,5 cm’lik bir cilt kesisinden girilerek çıkartılabilinir. Eğer paratiroit bezlerin dördü de hasta ise yani hiperplazi dediğimiz klinik tablo söz konusuysa hastalıklı 3 bezin tamamının çıkarılması ve geride sadece bir bezin (dördüncü bezin) yarısının bırakılması bile yeterli tedaviyi sağlayabilir. Cerrahi tedavinin ardından eğer kemiklerde hasar yüksekse ve kemik erimesi veya kemik yoğunluğunun azalması söz konusuysa hastanın kanında kalsiyum değeri aşırı derecede normal düzeyin altına düşecektir. Patolojik etken olan aşırı parthormon düzeyinin azalması kalsiyumu azalmış olan kemiklerde ‘aç kemik sendromu’ dediğimiz klinik tabloya yol açar. Kemikler kandaki kalsiyumu süratle alacaklardır. Bu durum ellerde ve dudaklarda karıncalanmalar ve uyuşmalarla, ellerde felç benzeri kasılmalarla seyreder. Böyle bir klinik tablo geliştiyse hastaya dışarıdan kalsiyum destek tedavisi gerekecektir. Paratiroit bezlerinin az çalışmasına hipoparatiroidi denir. Çok daha nadir rastlanan hipoparatiroidi, bazen herhangi bir nedenle yapılan tiroit cerrahisi sonrasında paratiroit
bezlerinin cerrahi piyes içinde çıkarılması veya tiroit ameliyatı esnasında paratiroit bezlerinin son derece narin olan damarlanmasının bozulması sonucu da görülebilir.

Paratiroit cerrahisinin en önemli komplikasyonu % 1 den daha az sıklıkta rastlanabilen ses kısıklığıdır. Bu komplikasyonun olasılığı ikincil girişimlerde daha da artar. Sonuç olarak ülkemizde de giderek artan sıklıkta görülebilen primer hiperparatiroidinin paratiroit cerrahisinin deneyimli merkezlerde deneyimli cerrahlar tarafından gerçekleştirilmesi gerekir.

Paratiroidi’den ne Anlıyoruz?

Aç Kemik Sendromuna Dikkat!

Kanda kalsiyum yükselmesi paratiroidi habercisi.

Paratiroidi hastaları uzaktan bakınca anlaşılır mı?

Bu hastalara uzaktan baktığımızda hasta oldukları anlaşılmaz. Vücudun şekline direk yansıyan belirgin bir işaret yoktur.

Paratiroidi hastalarında paratirodi bezi aşırı çalışır ve bunun sonucunda kanda parathormon artar. Bu hormonun yüksek düzeyde olması ise kemiklerden kalsiyumu çeker ve kanda kalsiyum seviyesi yükselir ancak kemikler ise kalsiyumunu kaybeder. Biz buna aç kemik sendromu diyoruz.

Paratiroid hastası Türkiye’de çok mu var?

Batılı ülkelerde yapılan çalışmalarda her 400-600 kadında bir sıklıkta ve yine kadında erkekten 4 misli daha fazla görüldüğü gözlenmiştir. Bizde vücut sağlığı olarak aynı kategoride olduğumuzdan ülkemizde de bu hastalığın aynı sıklıkla olabileceğine inanıyorum. Menopoz sonrası kadınlarda daha sık rastlanmaktadır. İsveç de yapılan çalışmalarda menopoz sonrası kadınların % 2 sinde hiperparatiroidi vardır.

Paratiroidinin beslenmeyle ilişkisi var mı?

D vitamini yetersizliği paratiroid bezlerinin fonksiyonunu etkilemektedir. Güneş ülkesiyiz ama güneşden yeterince yaralanabiliyormuyuz? Yetersiz protein beslenmesi olduğu gibi ve karbonhidratlı beslenmeyi seviyoruz. Buğday çocukları gibiyiz. Beslenme biçimimiz de bu hastalık için bir neden olabilir.

Paratiroid ile hiperparatiroidi aynı şey mi?

Paratiroid parathormonu salgılayan endokrin bezinin adıdır. Tiroid bezinin yanında ve arkasında yer alan, genelde 4 adet olan ve çapının ortalama 5 mm olduğu mercimek büyüklüğünde bir bezdir. Bu bezin aşırı çalışması ise hiperparatiroidi dediğimiz soruna neden olur.

Paratiroid, tiroidle aynı şey mi? Vücudun neresinde bulunur?

Hayır aynı şey değildir. Tiroid bezinin arkasında ona bitişik olarak yer alır. Ortalama 4 adettir. Bazen 3 bazen de 5 veya 6 adet olabilir. Tiroid bezinin hemen arkasında ona ve ses tellerini hareket ettiren sinire bitişik olarak sağda 2 ve solda 2 adet olmak üzere yer alırlar. İnsanda çoğunlukla ( % 85 oranında) 4 adet olan paratiroid bezleri bazen 3 veya 2 bazende 5 veya 6 adet olabilirler.

Hiperparatiroid neden olur?

Primer hiperparatiroidinin kesin sebebi bilinmemektedir. % 25 hastada genetik bozukluk yani mutasyonların yol açtığı düşünülmektedir. Bazen 4 bezin sadece 1 i bazen ikisi bazen de 4 ü birden hastalanır. Tedavisi cerrahidir. Hasta bezin çıkarılması esasına dayanır. Tek veya çok bez çıkarılır. Kanda parthormon düştüğü gibi kalsiyum değerleri düşer. Patolojik etken olan aşırı parthormon düzeyinin azalması kalsiyumu azalmış olan kemikler -ki bunlara “aç kemik” denir- tarafından kalsiyum kandan emilir.

Hastalar size hangi şikâyetlerle gelir?

Bu hastalar aşırı parathormon yüksekliği ve buna bağlı kanda kalsiyumun yükselmesi sonucu; yorgunluk, halsizlik, kas eklem ağrısı, kemik ve sırt ağrısı, aşırı su içme, gece ve sık idrara çıkma, kabızlık, depresyon, iştahsızlık, bulantı, kaşıntı, ülser ağrısı, pankreatit, böbrek taşı, kemiklerde erime, kemik kisti ve tümörleri, EKG de bozulma, kalp yanması, hafızada zorlanma ve uyku hali ile gelirler. Patolojik kemik kırıkları (basitçe kemiğin kırılması) olabilir. Bazen hiperkalsemik kriz sonucu koma ve kalp durması da görülebilir.

Hiçbir tetkikte göremeyip yine de ameliyata karar verdiğiniz vakalar oldu mu?

Bu tip hastalarımız oldu çünkü lokalize edilemeyen hiperparatiroidi durumunda en iyi lokalizasyon tetkik yöntemi deneyimli endokrin cerrahıdır. Bu tip cerrah paratiroid bezinin olası yerlerine bakarak 4 bezi bulur. Böylelikle hastalıklı beze ulaşır.

Sizce bu tip ameliyatlar için doktorun en iyi olduğu yaş hangi yaştır, neden?

Cerrahi deneyim zamanla olgunlaşır. Vakaların çok sayıda yapılması özellikle paratiroid gibi cerrahilerde önemlidir. 45 -50 li yaşlar deneyimin üst düzeyde olduğu, cerrahi yetinin ve analizin tam olgunlaştığı dönemdir.

Tiroid hastalarının cerraha mı yoksa endokrinoloğa mı gitmeleri ilk adım olarak daha önemli?

Tiroid hastalarının öncellikle endokrinolog tarafından görülmesi ve değerlendirilmesi gerekir. Cerrahi kararı verilecekse endokrin cerrahı ile konsülte edilebilir.

Tiroid ameliyatları gereksiz mi yapılıyor? Gereksiz yere fazla operasyon yapıldığını düşünüyor musunuz?

Ülkemizde yılda 100 bin civarında tiroid cerrahisi uygulanıyor. Tiroid kanserine ise bu sayının sadece % 5 inde (5000 vaka) rastlanıyor. Geriye kalan 95 bin vakanın cerrahi gerekçesine bakmak gerekir. Evet bazen zehirli guatr vakalarında, multi nodüler guatrlarda cerrahi tedavi uygulanır. Ama yine de tiroid ameliyatlarının çoğunun gereksiz yere fazladan yapıldığına inanıyorum. Onun için tiroid hastalarının genel cerrahtan ziyade endokrinolog tarafından değerlendirilmesi gerektiğine inanıyorum. Tiroid kanserinden korkmamak gerektiğine, ultrasonografi eşliğinde yapılacak iğne biopsisiz – ancak çapı 3-4 cm üzerindeki nodüller hariç – ameliyat kararı verilmemesine inanıyorum

Göz, kbb, diş vb. doktorlara gidip de size yönlendirilen hastalarınız var mı?

Elbette oluyor. Hiperparatiroidi olan hastalarda aşırı kalsiyum yüksekliği gözde kornea yanında bant şeklinde keratopati yapar. Dikkatli göz hekimi eğer bu bant varsa şüphelenip hastasını ileri tetkik için yönlendirir.

Paratiroidi’nin teşhisi çok mu zordur? Check up larda ortaya çıkıyor mu?

Hiperparatiroidi tanısı zor değildir. Check uplarda Kan kalsiyumuna bakılması halinde eğer yüksek bulunursa mutlaka parathormona bakılması gerekir. Diğer taraftan bahsettiğimiz klinik bulguların varlığında da paratiroidi yönünden incelemek gerekliliği doğar. Bu tip hastaları mutlaka endokrinolog veya endokrin cerrahı ile konsülte etmek gerekir.

En çok hangi hastalıkla karışıyor?

Hiperparatiroidinin bulgu ve belirtileri çok yaygındır. Geniş bir yelpaze oluşturur. Vücudun tüm sistemleri etkilendiğinden bir çok hastalıkla karışabilir. Örneğin aşırı kalsiyum yüksekliği mide asidini artırır. Peptik ülsere, pankreatite neden olabilir. Sırt, eklem ve kemik ağrıları miyaljilerle romatizmal hastalıklarla kolaylıkla karışabilir. Böbrek taşına neden olabilir. Yüksek kalsiyum değerleri psikolojik rahatsızlığa neden olabilir.

Paratiroid görüntüleme tekniklerini yanıltabilir mi?

Paratiroid bezleri ultrasonografi ve sintigrafi ile lokalize edilebilir. Deneyimli radyolog veya nükleer tıp uzmanı doğru yorumlayabilir. Yoksa çok kolaylıkla lenf bezi veya tiroid nodülü ile karışabildiği gibi normalde bulunması gereken yerin dışında bulunan paratiroid bezi görüntülenmeyebilir.

Hiperparatiroidinin tedavisi kolay mıdır? Ömür boyu ilaç alımı gerekir mi?

Tedavisi cerrahidir. Hastalıklı olan paratiroid bezi veya bezleri çıkarılır. Kalsiyum ve parthormon düzeyleri normalleşir. Bazen kemiklerde harabiyetin fazla olması aç kemik sendromu denilen tabloya neden olur. Kemiklerde kanda kalsiyumu emerler. Bu nedenle cerrahi tedavi sonrası kalsiyum ve D3 vitamini verilmesi gerekebilir. Ameliyat sonrası kalıcı hipoparatiroidi olduğunda parathormonunun yetersiz salınımı söz konusudur. Dolayısıyla kan kalsiyum değeri de düşer. Bu nedenle ömür boyu kalsiyum ve D vitamini replasmanı ihtiyacı doğar.

Paratiroidi görmeden ameliyat yapar mısınız?

Eğer klinik ve biyokimyasal olarak hiperparatiroidi tanısı konmuşsa deneyimli endokrin cerrahları bu tip ameliyatları görüntüleme olmadan yapabilirler. Öncelikle paratiroidin anatomi ve embriyolojisinin iyi bilinmesi gerekir. Deneyimli bir cerrah, 4 adet olan paratiroid bezini normalde bulundukları yerlerde veya olası farklı yerlerde saptayabilir ve patolojik olan bezin alınmasını sağlar.

Paratiroid bezini tarif eder misiniz? Neye benziyor?

Paratiroid bezleri normalde 5-6-7 mm boyutunda yumuşak kıvamlı bezelye tanesi şeklindedir. Rengi sarımsı kahverengindedir. Patolojik bez çapı artmış, kıvamı sert ve rengi koyulaşmıştır. Deneyimli endokrin cerrahı rahatlıkla patolojik bezi normal bezden ayırt edebilir. Sarımsı renkteki bu bezler insan da gelişimi esnasında her zaman klasik yerlerinde görülmeyebilirler. Vakaların % 20 sinde bu bezleri embriyolojik olarak boyunun farklı bölgelerinde yemek borusu, damarlar çevresi gibi veya göğüs kafesi içinde de saptayabiliriz. Embriyolojik ve anatomik özelliklerinin iyi bilinmesi cerrahi tedavi şansını artırır. Deneyimli endokrin cerrahları klasik yerleşim göstermeyen hastalıklı paratiroid bezlerini olası farklı yerleşim bölgelerine bakarak bulabilirler. Paratiroid bezinin hastalığında yani hiperparatiroidi durumunda hastaların % 80 inde tek bez hastalığı adenom söz konusudur. Kanserine son derece seyrek olarak % 1 oranında rastlanır. Geriye kalan % 19 hastada ise 2 , 3 veya 4 bezin hastalığı olabilir.

Parathormonun düşük olması hangi belirtileri verir?

Parathormon salgılanmasının eksiliği veya hedef organların parathormona direnç göstermesi sonucu hipoparatiroidi görülür. ailevi olabildiği gibi baş boyun veya tiroid cerrahisi sonucu cerrahi komplikasyon olarak gelişebilir. Örneğin guatr veya tiroid kanseri nedeniyle gerçekleştirilen ameliyatlardan sonra hipokalseminin görülmesi paratiroid hormonunun bezlerinin zedelenmesi sonucu geçici veya kalıcı eksik salgılanmasına bağlıdır. Belirtilerine gelince; hipokalseminin neden olduğu nöromusküler uyarılma bulguları ortaya çıkar. Ağız çevresinde, ayak ve el parmak uçlarında karıncalanma, uyuşma görülür. Adale krampları ve bunu devamında ellerde kasılma, ebe eli görünümü gelişir. Gırtlakta, bronşlarda spazm veya tetani (kasılma nöbeti) saptanır.

Kalp krizinden ölme nedenleri arasında paratiroidi anlatır mısınız?

Bu hastalarda kalp-damar hastalıkları ve kanser görülme olasılığının arttığını destekleyen çok sayıda bilimsel çalışma bulunmaktadır. 1958 ve sonrasında 1981 ve 1990 lı yıllarda yapılan çalışmalarda hipertansiyonun hiperparatiroidisi olan hastalarda genel popülasyona göre 2 misli daha fazla görüldüğü saptanmıştır. Hipertansiyon ve hiperparatiroidisi olan kişilerde kardiyovasküler hastalık ve inme riskinin anlamlı olarak fazla olduğu gözlenmiştir. Aynı şekilde bu kişilerde yüksek ölüm oranı saptanmıştır. Ancak hastalıklı paratiroidin çıkarılması ile hipertansiyonda düzelme vakaların çoğunluğunda gözlenmemiştir. Buna mukabil hipertansiyonda vakaların % 20-50 sinde düzelme olduğunu belirten çalışmalarda vardır. Kardiyovasküler rahatsızlıklar bu hastalarda ölümlerin büyük nedenini oluşturmaktadır. Özellikle sol ventrikül hipertrofisi insidansı artmıştır.
1991 Göteburg çalışmasında kanserlere bağlı ölüm oranı hiperparatiroidisi olan hastalarda anlamlı yüksek bulunmuştur. Örneğin bu hastalarda pankreas kanserine anlamlı olarak sık rastlanmıştır. Hiperparatiroisi olan hastalarda ölüm nedenlerine bakıldığında kardiyo vasküler rahatsızlıklar % 50-68 inden sorumlu iken habis hastalıkların ise % 6- 25 inden sorumlu olduğu belirlenmiştir. Malign hastalıktan ölüm hastalığın gözlenme süresi arttıkça artmaktadır.

Böbreküstü Bezi Aşırı Çalışıyorsa Yüksek Tansiyon Sebebidir

Yüksek tansiyon her zaman kalp hastalığı anlamına mı gelir?

Yüksek tansiyon (hipertansiyon) kalp ve damar hastalığıdır. Hipertansiyon sebebleri arasında çok nadiren de olsa böbreküstü bezlerinin aşırı hormon salgıladığı durumlarda da ortaya çıkar. Genelde aldosteron hormonunun yükselmesi Conn sendromu diye adlandırılan klinik tabloya yol açar. Hastada yüksek tansiyon gelişir. İkinci ve çok önemli bir tabloda feokromositoma diye adlandırılan klinik tablodur. Bu klinik tabloda adrenal bezi denilen böbrek üstü bezinden katekolaminler aşırı salgılanır. Hastada son derece yüksek değerlere çıkabilen hipertansiyon atakları hatta bazen karına dokunma veya çarpma sonucu bile hormon deşarjı sonucu kanda bu hormonların yükselmesi sonucu şiddetlenen ataklar görülür Böbreküstü bezinden kaynaklanan hipertansiyon tipi tüm yüksek tansiyon nedenlerinin sadece % 1 ini oluşturur.

Yüksek tansiyon hastasının, aslında böbrek üstü bezinde sorun olduğunu nasıl anlarsınız?

Bu tip hastalarda son derece yüksek değerlere ulaşan (30 mmHg gibi) tansiyon atakları ve bu krizle birlikte yüzde kızarma ve çarpıntı (taşikardi) atakları görülür. Kanda metanefrin hormonunun yükselmesi veya 24 saatlik idrarda bu hormonların yıkım ürünlerinin yüksek düzeyde saptanması ile tanısı konur. Çekilen ultrasonografi veya MR görüntüleme ile sağ vaya solböbreküstü bezinin veya her ikisinin tümöral kitle oluşturduğu gözlenir.

Bu yöntem her tansiyon hastasına uygulanabilir mi? Tansiyon ilacı kullanmak tarih mi olacak?

Öncelikle tansiyon ilacı tarih olacak demek yanlış olur. Bu tip lezyonlar yüksek tansiyon nedenlerinin sadece % 1 ini oluşturur. Geriye kalan % 99 un sebebi ise farklıdır ve kardiyolojiyi ilgilendirir.

Şu gerçektir ki eğer adrenal bezi rahatsızlığına bağlı hipertansiyon varsa ve kişide başka bir nedene bağlı hipertansiyon yoksa hasta tamamen düzelir. Ölümcül olabilecek, beyin kanamasına yol açabilecek yüksek tansiyon ataklarından kurtulur. Örneğin bu tip feokromositomalı hastaların karnını muayene etmek bile yasaktır. Çünkü elle yapılacak muayenede bile hormon deşarjına dolayısıyla tansiyon atağına neden olabilir.

Tek delikten, göbekten yapılan bu ameliyat sonrasında hastalar tamamen iyileşip ilacı bırakıyorlar mı?

Bu tip hastaların hipertansiyonu cerrahi tedavi yani hastalıklı organın laparoskopik yöntemle alınması ile tamamen düzelir. Tek delikden yani göbekten uygun aletleri yerleştirmek suretiyle veya geleneksel laparoskopik yöntemle yapılabilir. Bazen kitle çok büyük olabilir. O zaman açık yöntemle ameliyat gerçekleştirilir. Vakaların % 90 u selimdir. Ancak kanserine %10 vakada rastlanır.

Bu böbreküstü bezi ameliyatı ile birlikte tansiyon dışında başka hastalıklar da tedavi edilebilir mi?

Böbrek üstü bezi tansiyon dışında diğer bazı hormonlar da salgılar. Örneğin kortizol veya androjenler, cinsiyet steroidleri gibi cinsiyet ile ilgili hormonlar da salgılar. Kortizolun aşırı salgılanması Cushing sendromuna yol açar. Bu sendrom gövdesel obesiteye yol açar. Yani kollar ve bacaklar incedir ancak hastanın gövdesi şişmandır.

Bu nasıl bir operasyon? Öncesinde ve sonrasında nelere dikkat etmek gerekiyor?

Bu ameliyatların böbrek üstü bezi ameliyat deneyimi olan cerrrahlar özellikle endokrin cerrahisi ile uğraşanlar tarafından yapılması gerekir. Özellikle hormon salgılan vakalarda ameliyat öncesi hastaya özel ilaçlarla yapılan hazırlık gerektirir. Bu tür hazırlıklar ameliyat esnasında veya sonrasında oluşabilecek ölümcül olabilecek komplikasyonları önler. Örneğin hazırlık yapılmadan yapılacak feokromositoma ameliyatı, ameliyat esnasında ani atağa ve bunun sonucu beyin kanamasına kadar varan ölümcül neticeler doğurur. Bazen de ameliyat sonrası kontrol edilemeyen düşük tansiyona veya adrenal bezin yetersizliğine yol açar. O nedenle dikkatle ve sabırla hazırlık gerekir. Ameliyat esnasında da adrenal bezin zarının yırtılıp parçalanmasına dikkat etmek gerekir. Bu etrafa hastalık selim dahi olsa hücrelerin yayılıp nüks etmesine neden olur.

Böbrek üstü bezinin tuzlu yemekle bir ilişkisi var mı?

Hayır yoktur.

Böbrek üstü bezlerini radyofrekans yoluyla yakmanın herhangi bir yan etkisi/olumsuz etkisi yok mu?

Böbreküstü bezinin tümörlerinin tedavisinde radyofrekans ile yakmanın yeri yoktur. O yöntem karaciğerde veya pankreasda görülen bazı nöroendokrin tümörlerde uygulanır böbreküstü bezinde değil.

Hasta kapıdan girdiğinde yüzüne bakarak teşhis koyduğunuz olur mu?

Sadece böbreküstü bezinin salgıladığı kortizol yüksekliği ile seyreden Cushing sendromunda hastanın yüzüne bakarak tanıyı koyabilirsiniz. Bu hastalarda gövde kalınlaşmış olup gövdeyle orantısız olarak kollar ve bacaklar incedir. Hastaların yüzü aydede yüzü denilen şekilde kıllanma artmış ve ensede yağlanmanın sonucu hörgüç gibi kalınlaşma gözlenir.

Bu hastalık, Sezen Aksu’nun hastalığı mı?

Hayır kesinlikle değildir. Kendisinde sanıyorum adrenal yetmezlik saptanmıştır. Basından izlediğim kadarıyla kendisine kortizon tedavisi uygulanmıştır. Kortizon sıklıkla medikal tedavide kullanılır. Bazen kortizon yüklenmesi yan etki olarak böbreküstü bezlerinde baskı oluşturarak fonksiyon kaybına yola açabilir. Bunun sonucu adrenal yetersizlik gelişebilir. Sezen hanımda böyle bir klinik durum söz konusu olmuş ve tedaviyle düzeltilmiştir.

Böbrek üstü bezi sorunu stresle ilgili mi?

Stres çok subjektif bir kavram. Stres ile sorun açıklanamaz.

Adrenalinle ne ilgisi var?

Adrenalin böbreküstü bezinin iç kısmından salgılanır.

Tiroid ile bir benzerliği var mı?

Tiroid beziyle en önemli özelliği her iki bezinde hormon salgılayan bez olmalarıdır. Ancak bazı ailevi endokrin sendromlarında (MEN 2 a ve B gibi) kişilerin % 100 ünde tirodin medüller tip kanseri görülürken bu tip hastaların % 50 inde feokromositoma gibi yani tansiyon yükseklğine sebeb olan adrenal tümörleri saptanabilir.

Holter ölçümü bu hastalık için ipucu verir mi?

Hayır kesinlikle vermez. Holter tansiyon yüksekliğinin gün içi takibi için kullanılır. Böbreküstü fonksiyonuna yönelik tanı aracı değildir.

Tansiyon hastası tedavisi görüp asıl sorunu böbreküstü bezi olan insanlar var mı?

Bu tip hastalara rastlamaktayız. Bunlar genelde hipertansiyon hastalarının ancak % 1 ini oluşturur.

Nasıl ayırt edilir?

Kanda metanefrin yüksekliği ile 24 saatlik idrarda salgılanan hormonların yıkım ürünü olan VMA (Vanil Mandelik Asid) ve gene metanefrinin kanın yanı sıra idrarada da yüksek olması ile tanı konarak ayırd edilir.

Tiroid ameliyatlarından sonra tansiyon yükseliyorsa bu bir hata yapıldığını mı gösterir, yoksa tiroid den tamamen farklı bir sorun mudur?

Bu tamamen tiroidden farklı bir sorundur. Tansiyon herkesde ameliyat olsun veya olmasın yükselebilir. Her tansiyon yüksekliği de adrenal bezi ile alakalı değildir.

Biraz ölçü verir misiniz? Küçük tansiyon bu hastalıkta şu kadar olur? Büyük tansiyon bu kadar olur?

Feokromositoma hastalarında tansiyon yüksekliği ile birlikte kalb çarpıntısı taşikardi ve yüzde flaşing dediğimiz ani kızarmalar birlikte olur. Büçük ve Küyük tansiyon değerleri oldukça yüksek değerlere (160/120 mmHg nin üstü gibi) çıkabilir.

Tek Delik Ameliyatları

Günümüzde genel cerrahi ameliyatları giderek daha minimal girişimlerle yapılma yolunda ilerlemektedir. Geleneksel açık cerrahi girişimlerinin yerini 1987 yılında ilk defa Fransa’da başlatılan laparoskopik (kapalı) girişimlerle safra kesesinin çıkarılmasının öncülük ettiği laparoskopik cerrahi işlemleri almıştır. Safra kesesinde uygulanan bu girişimler giderek tüm diğer girişimlerde örneğin kolon, mide ve apandisit gibi karın içi organ ameliyatları, fıtık ameliyatları, böbreküstü, böbrek, rahim ve yumurtalık hastalıklarında vs olmak üzere yaygınlaşmıştır. Bu tip ameliyatlar 1 veya 0.5 cm çapındaki 3, 4 veya 5 delikten sokulan aletlerle gerçekleştirlmektedir.

Son yıllarda ise yaklaşık 2 cm çapındaki tek delikden yerleştirilen 3 ve 4 alet ile bu ameliyat uygulanmaktadır. Safra kesesi, fıtık ve böbreküstü bezi ameliyatları giderek bu tip yöntemle yapılmaktadır. Tek delikten yapılan böbreküstü bezi ameliyatlarında dünyada bu konuda öncü olduk. Bu tip ameliyatla ilgili olarak 2-3 Ekim 2013 tarihinde Washington D.C. de düzenlenecek olan 5. Dünya Robotik Cerrahi Kongresinde tek delik böbreküstü bezi ameliyatlarının robotik böbreküstü ameliyatlarına karşı üstünlüğünü savunan bir konferans vermek üzere davet edildim. Tek delikden böbreküstü bezi ameliyatlarını ortalama 1-1.5 saat içinde gerçekleştirmekteyiz. Tek delik olarak doğal yol olarak göbek deliğini kullanmaktayız. Oysa bugünkü teknolojik olanaklar dahilinde robotik böbreküstü bezi ameliyatları ortalama 4 saat sürmektedir. 1 cm çapında 5 ayrı kesiye gereksinim duyulmaktadır.

Doğal yol olarak dünyada göbek dışında vagina, oral endoskopik yolla mide de kullanılmaktadır. Vagina sık kullanılan doğal yoldur. Dünyada belli bazı merkezlerde vaginadan girilmek suretiyle karın fıtığı, apandisit ve safra kesesi ameliyatları yapılmaktadır. Ağızdan yerleştirilen özel endoskoplar ile mide duvarı delinme yolu ile geçilerek apandisit ve safra kesesi ameliyatları gerçekleştirilmiştir. Hayvan deneylerinde rektumdan girilmek suretiyle gerek apandisit ve gerekse de kolon ameliyatlarıda denenmektedir.

Guatr Ameliyatları Gereksiz mi Yapılıyor?

Guatr tanısyla ülkemizde ortalama 100.000 tiroidektomi ameliyatının gerçekleştiği bundan 4-5 yıl öncesine ait arşiv bilgisine dayanmaktadır. Günümüzde ne kadar tiroid ameliyatı yapıldığı ve bu ameliyatın ne kadarının tiroid kanseri nedeniyle gerçekleştirildiğine Sağlık Bakanlığının arşivinden ulaşılabilinir.

Eski bilgiye göre 100.000 ameliyatın içinde yaklaşık 5.000 tiroid kanserine rastlanmıştır. Buna göre hastaların tiroid kanseri sıklığından korkmaması gerekir. Çünkü geri kalan 95.000 vakada kanser görülmemiş olduğu sonucu çıkmaktadır. Bu 95.000 guatr ameliyatı gereksiz yapılıyor anlamına gelmemektedir. Ancak şunu da belirtmek gerekir ki tiroid ameliyatları sadece kanser nedeniyle yapılmamaktadır. Kanser riski dışında çok çeşitli sebeblerle örneğin zehirli guatr vakalarında (örneğin Basedow, nodüllü hipertiroidi gibi), büyük guatrlı kişilerde nefes veya yemek borusuna baskı oluşturan guatrlarda, kanser ve selim nodül arasına yer alan ancak son patoloji tetkiki ile tanısı konan vakalarda ameliyat gereksinimi duyulmaktadır. Bütün bu kriterler göz önüne alındığında hemen hemen tiroid ameliyatı olan vakaların yaklaşık % 50 si ameliyat yapılmadan da takip edilebileceği sonucu çıkmaktadır.

Gereksiz ameliyatlar neden yapılıyor?

Bunun bir çok nedeni bulunmaktadır. Başta son derece ürkütücü olarak vurgulanan tiroid kanseri korkusu gelir. Tiroid kanserinden korkmamak gerekir. Tiroid kanserlerinin % 85 i iyi klinik seyir gösteren papiller tiroid kanserleridir. Bunların bir çoğu o kadar iyi seyirlidirki bir doktorun ömrü o hastasını takip etmeğe yetmeyebilir. Evet son yıllarda tiroid kanserinde gerek ülkemizde gerekse de yurt dışında artış gözlenmiştir. Tiroid kanserindeki artışlar özellikle çapı 1 cm ve 1 cm in altında öldürücü olma özelliği olmayan kanser oranlarında bulunmuştur. Yoksa tiroid kanserinden ölüm oranı artmamıştır.

Tiroid kanseri artışının sebebleri başında ultrasonografi gibi tanı cihazlarındaki gelişmeler gelir. Ultrasonografi ile 2-3 mm çapındaki laboratuar kanseri denilen tiroid kanserleri dahi saptanabilinmektedir. Ayrıca patoloji kesitlerinin son derece ince ve ayrıntılı yapılması 1 cm altındaki mikrokanserleri bulmaktadır. Diğer tarafdan ülkemizde 2007 yılından itibaren başarılı bir şekilde Genel Sağlık Sigortası kapsamında her ameliyat girişimi kayıt altına alınmağa başlanmıştır. Geçmişde gözden kaçan veya bildirilmeyen vakalar artık bildirilmektedir. Bu son derece olumlu bir gelişmedir.

Tanının tam konmaması yani ince iğne biopsisi yapılmadan sadece kanser olabilir diye ameliyat kararı alınması buna neden olabilir. Hastanın doğrudan cerraha gitmesi cerrahın tedavi şeklinin ameliyat olması ameliyat kararının ilk ve çabuk verilmesine neden olabilir. Cerrah hastasında herhangi bir tanı atlanmamasını doğal olarak istemez. O nedenle ameliyat kararında acele davranabilir. Tiroid papiller kanseri olan hastanın bekleme şansı vardır. Bu şu demektir bulunduğunuz yerde iğne biopsi yapma olanağınız yoksa en yakın merkeze hastanızı gönderebilir ve tanının kesinleşmesini sağlayabilirsiniz. Diğer tarafdan hastanıza Endokrinolog (İç Hastalıkları Hormon Uzmanı) konsültasyonunu yaptırabilirsiniz.

Performans veya Özel Hastanelerde GSS gibi uygulamalar ülkemizde ameliyat sayılarının artışına neden olabilir. Sağlık Bakanlığı İstatistik verilerine baktığınızda 2002 verileri ile 2011 verilerini karşılaştırdığınızda 2002 ye göre Devlet ve Üniversite Hastanelerinde yapılan ameliyat sayısı 2011 de 2 katı artarken, Özel Hastanelerde ise 5 misli artmıştır. Artık nicelikden ziyade niteliğin dikkate alınması gerekmektedir.

Gerekmediği halde ameliyat olan hastalarda daha sonra nasıl endikasyonlar gelişebiliyor? Hasta sessini yitiriyor mu mesela…

Sanırım yukarıda ameliyat endikasyonlarının nasıl geliştiğini özetledim. Hastanın sesini yitirmesi son derece önemlidir. Tiroid ameliyatlarını hakkıyla yapmak gerekir. Tiroid kanseri masum seyirlidir diye tanımladık. Ancak bunun gerçekleşmesi ve hastaların problem yaşamaması için total tiroidektomi girişimini yaparak geride doku kalmaması ve lenf bezlerinin çıkarılması gerekir. Yetersiz yapılan girişimler problemlere neden olabilir. Total tiroidektomi gibi girişimleri geçiren hastalarda kalıcı ses kaybı veya ses kısıklığı olma olasılığı % 1-2 dir. % 6-8 oranında geçici olan ses kayıblarının çoğunluğu geriler. Ancak % 1-2 gibi kalıcı ses kısıklığı olma riski vardır. Kalıcı ses kaybından bahsedebilmek için en az 12 ay beklemek gerekir. Ses kaybı veya ses kısıklığı olası komplikasyondur. Nedenlerinin başında cerrahi travma, dokuların ve sinirin serbestleşmesi veya gerilmesi, çekilmesi, ameliyathane ortamının serinliği, havadaki virus veya diğer partiküller, yara iyileşmesi, ısı travması ve entübasyon vs gibi çok farklı etkenler gelir. Tiroid ameliyatı geçirecek hastaların bunu bilmesi gerekir. Bu risk ancak cerrahi tedavi zorunlu olduğu zaman alınır.

Geçen hafta Antalya da düzenlediğimiz benim de kongre başkanlığını yaptığım 6. Ulusal Endokrin Cerrahisi Kongresinde davetlimiz olan Harvard Üniversitesinden Prof. Dr. Gregory Randolph total tiroidektomi ve lenf diseksiyonu geçiren hastalarında sinir monitorizasyonu yapılmasına rağmen kalıcı ses kısıklığını % 2 oranında saptadığını bildirmiştir. Bu nedenle gereksiz ameliyatdan kaçınmak gerekir.

Gereksiz ameliyatların önüne geçmenin yolu konusunda önerisi nedir?

Hastaların gereksiz ameliyat kaçınmaları için mutlaka Endokrinolog yani İç Hastalıkları Endokrin Uzmanı tarafından görülmesi ve değerlendirilmesi veya nodül nedeniyle ameliyat kararı alınan hastalarda ince iğne aspirasyon biopsinin yapılması gerekir. İğne biopsisi kanserin yayılmasına neden olmaz. Tanıyı kesinleştirir. Mutlaka iğne biopsisini ultrasonografi ve sitolog eşliğinde yapmak gerekir. Yeterli miktarda hücre alındığından emin olmak gerekir. O zaman iğne biopsisi ile % 95 gibi tanısal doğruluk oranı sağlanabilinir.

Hangi tirodler ameliyat edilmeli?

Tiroid kanseri olan guatrlar veya tiroid kanser riski taşıyan nodülü olan vakalar, ilaç tedavisine cevab vermeyip nüks eden veya atom tedavisi uygulanamayan zehirli guatr vakaları, çok sayıda (sıcak ve soğuk nodüllü) nodül içeren zehirli guatr vakalrı, bası semptomlarına (yurtma güçlüğü, nefes darlığı gibi) yol açan büyük guatrlar, boyunda estetik kusur oluşturan vakalarda cerrahi tedavi uygulanabilir. İğne biopsisine 4 cm ve üzerindeki nodüllerde biopsinin tanısal duyarlılığı düşeceği için çok güvenilmez. O zaman mutlaka cerrahi tedavi önerilir.

Tiroid Kanserinde Genetiğin Rolü Ne Zamandır Biliniyor?

Tiroid kanserinde genetiğin rolü ne zamandır biliniyor?

Yaklaşık 20 yıldan beri tiroid kanserinin ailevi formlarında örneğin medüller kanserler veya daha az olarak ailevi papiller kanserler gibi bilinmektedir. 1994 yılında tanımlanan ret onkogeninin medüller tip ailevi tiroid kanserlerinden sorumlu olduğu ortaya konmuştur. 1997 yılından beri bu gen mutasyonunu taşıyan kişilerin birinci derece yakınları bu geni taşıyıp taşımadığının saptanması açısından taranmaktadır. Çünkü bu mutasyonlu geni taşıyanların % 50 oranında bunu iletme olasılığı olduğu gibi eğer taşıyıcı ise % 100 medüller tiroid kanseri gelişecektir. Diğer tarafdan bu taramanın amacı bozuk geni taşıyanlara kanser gelişmeden koruyucu ameliyatı uygulamaktır.

Her tiroid kanseri olanın ailesine bakılmalı mı? Hepsinin genetik test yaptırması şart mı?

Tiroid kanseri olanların ailesine bakılmalıdır. Ancak papiller tip tiroid kanserlerinin ailevi olma olasılığı % 10 iken medüller tip tiroid kanseri olanların ailevi olma olasılığı % 30 yani 3 misli fazladır. Ayrıca medüller tiroid kanserine yol açan gen tanımlanmıştır. Bu da eğer hastamız bu geni taşıyorsa ailenin diğer fertlerinin taranmasına olanak sağlar.

Tiroid kanserlerinin ne kadarı genetik?

Daha öncede belirttiğim gibi medüller tiroid kanseri olanların yaklaşık üçte biri ailevidir.

Cinsiyetle sıklık arasında bir ilişki var mı?

Cinsiyetle ailevi tiroid kanseri görülme olasılığı arasında cinsiyet açısından bir ilişki yoktur.

Akraba evlilikleri genetik tiroid kanseri riskini artırır mı?

Eğer akraba evliliklerinde aile bireyleri arasında medüller kanserden sorumlu bozuk geni taşıyan kişi varsa bunu kanseri aktarma olasılığı % 50 dir. Ancak bu bozuk geni yaşıyan iki kişi evlenirse o zaman % 100 kanseri iletme olasılığı belirir.

Tiroid kanseri olanların tüm birinci derece yakınlarına mı bakıyorsunuz?

Eğer medüller tiroid kanseri olan kişi nokta mutasyonu gösteren ret genini taşıyorsa bu artık ailevi medüller tiroid kanseridir. O zaman bu kişinin birinci derece akrabalarına yani anne, baba, kardeşler veya varsa çocuklarına bakılır.

Hangi genler sorumlu kanserden?

Tiroid medüller kanserinden sorumlu gen 10. Kromozomda yerleşmiş olan RET protoonkogenidir. RET geni insanda tirozi kinaz reseptörünü kodlar. Bu gende nokta mutasyonu dediğimiz bozukluklar sonucu farklı protein kodlanması tiroid medüller kanserine, bazende paratiroid bezinin hiperplazisine veya böbrek üstü bezlerinde tansiyon yükseltici tümörleri olan feokrokmositomalara neden olur. Multipl endokrin neoplazi sendromları dediğimiz klinik tablolar ortaya çıkarlar. Mutasyonlar sonucu aktive olan reseptör hücrelerde düzensiz büyümelere yol açar.

Genetik test için numune nasıl alınıyor?

RET genetik analizi için 5 ml lik alınan kan numunesi

Test Türkiye’de mi yapılıyor? Ne kadar zamanda sonuç geliyor?

Test ülkemizde yapılmaktadır. Kısa sürede 1-2 hafta gibi sonuç alınmaktadır.

Testin ortaya çıkardığı risk ne kadar? Pozitif çıkan herkese koruyucu cerrahi mi öneriyorsunuz?

Eğer bir kişi medüller kansere yol açan ret geni mutasyonu taşıyıcısi ise o kişide % 100 görülecek olan medüller tiroid kanseridir. Bazı mutasyonlar MEN 2B diye tanımlanan klinik tabloya yol açarki bunu taşıyan çocukda daha ilk dekadda 10 yaşını doldurmadan medüller kanserin agressif formu görülür. Daha yumuşak formlarında daha ileri yaşlarda olmak üzere mutlaka medüller tiroid kanseri gelişir.

Test pozitif çıkan kişi mutasyonun cinsine göre örneğin agressif formda 1 yaşında veya daha az agressif olan formlarında 5-6 yaşına kadar beklendikten sonra ama mutlaka koruyucu total tiroidektomi ameliaytı uygulanır. Burada amaç medüller kanserin gelişeceği hedef organ olan tiroid bezinde daha kanser gelişmeden bezin alınmasıdır. Daha ileri yaşlarda bu tip mutasyon saptanmışsa hemen koruyucu total tiroidektomi uygulanır. Bugün EUROMEN diye tanımlanan Avrupadaki merkezde ameliyat edilmiş 600 e yakın bu gen mutasyonuna sahib çocuk bulunmaktadır. Ülkemizde 1997 beri tarafımdan bu gen mutasyonunu taşıyan 20 ye yakın çocuğumuza koruyucu total tiroidektomi uygulanmıştır. Bütün hepsi sağlıklı yaşamlarını sürdürmektedir.

Genetik risk çıkanların daha sık takip edilmesi yetmiyor mu?

Genetik risk çıkanlar yakın takip edilirler. En azından ailevi sendromların diğer eşlik edebilecek hastalıklarının görülme olasılığını göz önünde bulundurmak gerekir örneğin % 15- 30 oranında rastlanan paratiroid bezi hastalığı veya % 50 oranında rastlanan böbreküstü bezinin tansiyon yükselten feokromositomaları için. Medüller tiroid kanseri için koruyucu total tiroidektomi uygulanan hastalarda nüks görülmemiştir.

Cerrahi uygulanan hastalar hayatlarına nasıl devam ediyorlar? Takviyeler, taramalar vs.

Cerrahi uygulanan hastalara ömür boyu tiroid hormonu verilmektedir. Ayrıca hastalığın nüksünü belirleme anlamında zaman zaman boyun ultrasonografileri veya kanda medüller tiroid kanserine özgü hormon olan kalsitonin değerlerinin ölçümleri yapılmaktadır. Bu hormonda olan yükselmeler hastalığın nüksünü işaret eder.

Hamilelikte hipertiroid’e dikkat edin!

Hamilelikte ortaya çıkan hipertiroid bebekte zeka geriliğine neden olabiliyor. Geçmişte hipertiroid tedavisi gören ya da ailesinde hipertiroid olan kadınların hamilelikleri süresince mutlaka endokronolog kontrolünde olması tavsiye ediliyor.

Son yıllarda çevremizde çok fazla kişiden tiroid hastası olduğunu duyuyoruz. Aslında Türkiye’de tiroid hastalıklarının sayısı artmıyor. Sadece bu hastalıkla ilgili farkındalık artıyor. Endokrinoloji Cerrahisi Uzmanı Prof. Dr. Serdar Tezelman Türkiye’nin yüzde 30’unda tiroid hastalığı olduğuna dikkat çekerek, “Coğrafi koşullarından dolayı Türkiye’de gıdalarda iyot eksikliği bulunuyor bu nedenle tiroid hastalıklarının oranı yüksek” diyor. Dışarıda alınan iyot takviyesi ile tiroid hastalıklarının büyük bölümünün önüne geçilebiliyor ancak hamilelik döneminde ortaya çıkan “hipertiroid” de dikkatli olmak gerekiyor.

Hamilelikte nodüller olumsuz etkilenebiliyor.

Geçmişte tiroid tedavisi gören ya da ailesinde tiroid hastalığı olan kadınların hamilelik öncesinde ve hamileliği sırasında mutlaka endokrinolog ile görüşmesi gerekiyor. Prof. Dr. Serdar Tezelman, hafif derecede tiroidi olan kadınların hamile kalmasında sakınca olmadığını söylüyor. Bu hastaların gebelikleri süresince aylık tiroid hormonu ve TSH kontrollerini yaptırması yeterli. Gerekli durumlarda ilaç tedavisi yapılabiliyor. Yine de hamilelikten önce kontrolden geçilmesini öneren Tezelman, “Eğer nodül var ise hamilelikten önce biyopsi yapılması gerekiyor. Çünkü hamilelik döneminde bu nodüller büyüyebiliyor hatta olumsuz etkilenebiliyor. Ayrıca hipotiroidi bebeğin zeka gelişimini olumsuz etkileyebiliyor” diye konuşuyor. Prof. Dr. Tezelman, ağır tiroid hastalarının örneğin hipertiroidi ise düşük yapma olasılığının yüksek olması nedeniyle hamile kalmasını önermiyor.

Tedavi ile bebek korunuyor

Hamilelikte genellikle Basedow-Grasev hastalığına bağlı olarak hipertiroid ortaya çıkıyor. Prof. Dr. Tezelman, hamilelikte ortaya çıkan hipertiroidin bebeğin tiroid bezinin de fazla çalışmasına yol açtığına dikkat çekiyor. Anne aldığı antitiroid ilaçlarla tedavi olurken bu ilaçlar plasentadan bebeğe de geçiyor. Bebeği de etkileyebiliyor. Ancak Tezelman bir konuya dikkat çekiyor; Hamilelik sırasında hipertiroidin tedavisinde kesinlikle radyoaktif iyod uygulanmıyor. Eğer ameliyat gerekiyor ise bunun için gebeliğin 20.haftasını doldurması bekleniyor. Hamilelik sırasında hipertiroid tedavi edilmezse hasta düşük yapabilir” diyor.

Tiroid teşhisi nasıl konuluyor?

Tiroid nodülü ile karşılaşıldığında öncelikle kanda tiroid bezinin fonksiyonlarını belirleyen TSH, T4 ve T3 gibi tiroid hormon düzeylerine bakılıyor. İlk aşamada, TSH hormonu düzeyine bakılıyor. Değerin alt sınıra veya daha aşağısına düşmesi aşırı hormon sentezinin hipertiroidinin belirtisidir.

İkinci aşamada tiroid ultrasonografisi ile bu nodüllerin dokusal karakteri belirleniyor varsa tiroid kanseri şüphesi doğuran radyolojik özellikler saptanıyor. Tiroid sintigrafisine ise hiperfonksiyon yani zehirli tiroid ile karşılaşıldığında başvuruluyor.

Tiroid nodüllerinin tanısında 3. aşama ise tiroid kanserini belirlemede kullanılan ultrasonografi ve patolog veya sitolog eşliğinde yapılan ince aspirasyon biopsisidir.