Endemik guatr bölgesi olarak kabul edilen ülkemizde yaşayan bireylerin takriben 1/3 ünde tiroid bezi ile ilgili problemlere rastlanmaktadır. Guatr tiroid bezinin hastalıklarına verilen genel bir tanımlamadır. Guatr kişilerde boyunda şişlikden, nefes darlığı, çarpıntı, ağrı, sinirlilik, terleme ve rahatsızlık hissine varan çok çeşitli semptomlara yol açar. Guatr nedeniyle tiroid bezi bütünüyle büyüme gösterebildiği gibi bazen de nodül dediğimiz yumrulara neden olabilir. Nodül olarak adlandırdığımız bu şişlikler veya yumrular bir kaç mm den 10 cm ve daha büyük boyutlara kadar ulaşabilir. Hatta büyümeler göğüs kafesi içine doğruda olabilir. Tiroid nodülleri sık rastlanan klinik problemdir. Nodüller kist şeklinde içi sıvı ile dolu yumuşak bir yapı gösterirken bazen tiroid dokusu gibi solid, sert de olabilir. Tiroid nodüllerinin tedavisinde cerrahi işlemler tiroid hormonu tedavisi ile cevap alınmamasında, hormon tedavisine rağmen nodüllerinde boyutlarında büyüme görülmesinde, oluşan kitlenin nefes ve yemek borusuna baskı oluşturması sonucunda nefes darlığı ve yutma güçlüğü gibi belirtilerin ortaya çıkması halinde, kanser yönünden yüksek oranda şüphe olmasında ve boyundaki kitlenin estetiği bozması gibi nedenlerle uygulanır.

Tiroid nodüllerine günümüzde boyun ultrasonografisinin de yaygın olarak kullanılması sonucu sık rastlanmaktadır. Soliter dediğimiz doku içerikli nodüllerin özellikle yakın takibi ve dikkatli incelenmesi gerekir. Tiroid bezini fonksiyonun ortaya konması açısından kanda tiroidden salgılanan hormonların (T3, T4 ve TSH gibi) değerlerine bakılır. Mevcut olan nodülün sıcak (fazla hormon salgılayan; hiperaktif) veya soğuk (hipoaktif) olup olmadığına nükleer madde verilerek çekilen tiroid sintigrafisi ile karar verilir. Tanıda diğer bir aşama ise tiroid ultrasonografisidir. Ultrasonografi, soğuk olan nodulün sıvı (kistik) ve solid (doku) içerikli olup olmadığı veya nodülün çapı ile çevreyle ilişkisi ve nodül içi yapısal özellikler hakkında detaylı bilgi almamızı sağlar. Çünkü doku içerikli solid soğuk nodüllerde % 5-15 arasında tiroid kanserine rastlanma riski bulunmaktadır. Epidemiyolojik çalışmalarda. elle yapılan muayane ile saptanan tiroid nodüllerinin prevalansı kadınlarda yaklaşık % 5 iken erkeklerde ise % 1 dir. Yüksek rezolüsyonlu ultrasonografiler ile özellikle kadın ve yaşlı hasta grublarında klinik olarak % 19-67 oranında tiroid nodülleri saptanır. Tabiatıyla bu nodüller hastanın yaşı, cinsiyeti, aile ve boyuna radyasyon uygulanma anamnezi ve diğer faktörler dikkate alındığında kanser olasılığı nedeniyle önem kazanır. Kadınlarda daha sık tiroid nodüllerine rastlanmasına rağmen erkeklerde kanser riski kadınlardan daha fazladır. Tiroid kanseri en sık görülen endokrin tümörü olup erkek ve kadında 100.000 de 2.3 ve 8.5 oranında rastlanır. Tiroid kanserleri 20 yaşın altında ve 60 yaşının üzerindeki hastalarda daha şiddetli klinik seyir gösterir. Boyun bölgesine radyasyon uygulanan kişilerde ileri yıllarda tiroid bezlerinde kanser görülme olasılığı artar.

Günümüzde ameliyat öncesi tiroid kanserinin tanısı risk taşıyan nodüllerden ultrasonografi eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biopsileri (IAB) ile konulmaktadır. Bu nedenle tiroid nodülleri olan olgularda ilk tanı metodlarından en önemlisi ameliyat kararı verilmeden önce yapılacak olan ince iğne aspirasyon biopsisidir. İğne biopsilerinin uygulanmasıyla klasik olarak 4 kategoride sonuç elde edilir: nondiagnostik (tanı konamamış), malign (kanser), şüpheli ve benign (selim). Bu biopsilerin kanser olgularında % 99 a ve selim guatr olgularında ise % 95 e varan tanısal değeri vardır. Ancak % 20 vakada şüpheli bulgu saptanmaktadır. Buna en sıklıkla neden foliküler kanser ve adenom ayırıcı tanısı neden olmaktadır. 2009 yılında yayınlanan sAmerikan Tiroid Birliğinin konsensüs anahatlarında iğne biopsi materyeli sonucu nondiagnostik yani tanı konmamış veya yetersiz gelmişse o olgudaki nodülde kanser riski % 1-4 iken sonuç selim gelmişse nodüldeki kanser riski % 0-3 dür. Biopsi sonucu yetersiz materyel gelen veya tanısı konamayan olgularda ince iğne aspiasyon biopsisinin tekrarı gerekir. Biopsi sonucu atipik hücrelerin görülmesinde tiroid nodülünde kanser riski % 5-15 e çıkarken biopside foliküler neoplazm saptanan nodülde kanser olasılığı %15-30 dur. Eğer iğne biopsisi materyeli sonucu kanser için şüpheli ise ameliyat edilen nodülde kanser olasılığı % 60-75 iken biopsi sunucu kanser tansısı konmuşsa nodülde kanser olasılığı % 97-99 dur. Kısaca iğne ile yeterli miktarda alınan tiroid hücrelerinin sitopatolojik incelenmesinin klinik tanıya anlamlı katkıları bulunmaktadır. Bu incelemeler sonucunda tiroid kanseri veya kanser şüphesi gibi cerrahi tedavi olasılığını ön plana çıkaran sonuçlar elde edilebildiği gibi tamamen selim karakterde nodül varlığı saptanarak hastalara cerrahi girişim dışı tıbbi tedavi ve klinik takib uygulanabilir. Bu tip ince iğne aspirasyon biopsilerinde nodülün kanser olasılığında kanserin yayılma riski bulunmamaktadır.

Tiroid kanseri saptandığında en etkin tedavi tüm tiroid dokusunun çıkarıldığı iki taraflı total tiroidektomi girişiminin uygulanmasıdır. Selim veya habis hastalık nedeniyle tiroide uygulanacak cerrahi girişimlerin komplikasyonları, cerrahi işlemler bu tip cerrahi girişimler açısından deneyimi olan genel cerrahlar (endokrin cerrahı) tarafından uygulandığı taktirde, son derece düşük olmaktadır. Rekürran sinir paralizisine bağlı ses kısıklığı tiroid cerrahisinde rastlanan ciddi bir komplikasyondur. İtalyadan yapılan 14.394 hastayı kapsayan çok merkezli retrospektif çalışmada geçici hipoparatiroidizm (kalsiyum düşüklüğü) % 8.3, kalıcı hipoparatiroidizm ise % 1.7 olarak saptanmıştır. Guatr cerrahisinde deneyimli cerrahlar tarafından uygulanan ameliyatlar sonrasında rekürran sinir paralizisine bağlı geçici ses kısıklığı % 2 iken kalıcı ses kısıklığı % 1 olarak saptanmıştır. Ses yorgunluğuna yol açan superior laringeal sinirin yaralanma oranı ise % 3.7 ve boyunda ciddi kanama ise hastaların % 1.2 sinde görülmüştür. Cerrahi girişimin genişliği bu komplikasyonları etkilememektedir. Son zamanlarda sinir yaralanmasını azaltmak amacıyla siniri teşhis etmek için intraoperatif sinir monitarizasyonu uygulanmaktadır. Sinir monitorizasyonu rutin belki uygulanmıyabilir ama riskli hastalarda veya ikinci cerrahi girişim uygulanacak olgularda yararlı olabilir. Son yıllarda cerrahi girişim uygulamalarında ses dalgalarıyla çalışan ultrasonik kesiciler (Harmonik skalpel) veya ligasure gibi (bilgisayar kontrollü bipolar elektrotermal damar kesme sistemi) kullanılmaktadır. Bu yöntemlerle ameliyat süresinin kısaldığı, komplikasyonların azaldığı, doku travmasının geleneksel yöntemlere göre daha az olduğu ve estetik açıdan daha küçük kesilerle hatta videoendoskopik olarak minimal invasif girişimlerin gerçekleştirilebildiği gözlenmiştir.

Sonuç olarak nodülleri olan selim guatr olguların tedavisinde gereksiz ameliyatlardan sakınmak için her olgunun çok iyi tanımlanması ve gerekli tetkikler yapıldıktan sonra cerrahi tedaviye karar verilmesi gerekir.

Tiroid ameliyatı deyip geçmeyin: Tiroid cerrahisi sonrası olası komplikasyonlar ve bunlardan korunma

Günümüzde tiroidektomi girişimi tiroid bezinin tek veya iki taraflı çıkarılması ameliyati oldukça sık gerçekleştirilen bir cerrahi girişimdir. Total tiroidektomi sıklıkla tiroid kanserlerinde, zehirli guatr veya çok sayıda nodül içeren multinodüler guatr vakalarında uygulanmaktadır.

Tiroid ameliyatı kolaydır deyip önemsememek olmadığı gibi ameliyatı yapacak cerrahın ‘ben yaparsam komplikasyon olmaz’ sözüne kanmamak gerekir çünkü bu tür ameliyatların dünyanın neresinde olunursa olsun tıp literatürüne girmiş ve sürekli bahsedilen cerrahisine bağlı günlük aktivasyonu engelleyen veya önemli derecede etkileyebilen komplikasyonları görülmektedir. Bu tip komplikasyonların ne olacağının ameliyat öncesi bilinmesi ve ameliyatı gerçekleştirecek cerrah tarafından hastaya anlatılarak bilgilendirilmesi gerekir. Onun için dir ki tiroid hastalıklarında gereksiz cerrahi girişimlerden kaçınmak gerekir. Cerrahi girişim gerektiğinde de yeterli cerrahi teknikle ve endokrin cerrahisinde deneyimli cerrahlar tarafından uygulanması doğru olur.

Tiroid ameliyatlarından sonra görülebilen en önemli komplikasyonlar: kanama, kalıcı veya geçici ses kısıklığı veya yorgunluğu, geçici veya kalıcı kalsiyumun kanda normalin altına düşmesidir (hipokalsemi). Daha seyrek olarak enfeksiyon, seroma denilen lenf sıvısının birikmesi, etraf organlara yapışıklık gösteren tiroid kanseri veya göğüs kafesine uzanan guatr vakalarında akciğer boşluğunda hava birikmesi, yemek veya nefes borusu yaralanması, lenf sıvısı kaçağı gibi komplikasyonlar görülebilir.

Kanama ameliyatların % 1 inden azında görülebilir. Sıklıkla ameliyattan 1-2 saat sonra hematom şeklinde kan birikmesine rastlanır. Bazen bu hematomlar az miktarda olduğunda artma olup olmaması yönünden takip edilebilir. Müdahale gerekmeyebilir. Ancak hastaların büyük çoğunluğunda nefes borusuna bası yaparak nefes darlığı ve nefes alma sıkıntısına yol açabilir. Hemen müdahale edilrek boşaltılır ve kanama kontrolü yapılır. Günümüzde damarları mühürleyip kesen cihazların yaygın kullanılmasıyla kanama gibi komplikasyonlara giderek çok seyrek rastlanmaktadır.

Ses kısıklığı veya ses yorgunluğu kişiyi oldukça etkileyen önemli bir komplikasyondur. Özellikle sesini işinde mutlak kullanmak zorunda olan kişilerde özellikle avukat, öğretmen, müzisyen, spiker, şarkıcı veya tiyatro sanatçısı gibi mesleği olanlarda son derece önemli bir komplikasyondur. Tiroid bezinin arkasında ses tellerimizin hareketini sağlıyan önemli iki taraflı alt laringeal sinir yer alır. Bu sinir cerrahi girişim esnasında yaralanabilir. Ancak cerrahi işlem dışında ameliyat yerindeki iyileşme anındaki bağ dokusu artışı (fibrozisler), dokuların çekilmesi sırasında sinirin gerilmesi, kanama durdurucu elektrokoterlerin veya diğer cihazların yaydığı ısı sonucu gelişen termal hasar, ameliyathane ısısı, viral enfeksiyonlar veya anestezi tübünün basısı bu sinirlerde geçici veya kalıcı mikrobik olmayan iltihablanmalara (nörit) dolayısıyla ses kısıklığına yol açabilir. Geçici ses kısıklığı % 5-6 oranında görülürken bu komplikasyonun kalıcı olma olasılığı % 1 civarındadır. Geçtiğimiz ay Antalyada düzenlenen 6. Ulusal Endokrin Cerrahisi Kongresinde davetli konuşmacı olarak bulunan Harvard Üniversitesi Endokrin Cerrahisi Bölümünden Prof.Dr. Gregory Randolph ses kısıklığına neden olan sinir felcine özellikle total tiroidektomi ve orta boyun lenflerinin de alındığı ameliyatlardan sonra kalıcı olarak % 2 oranında rastladığını ifade etmiştir. Nüks etmiş veya ikinci defa cerrahi girişim yapılacak hastalarda bu komplikasyonun olasılığı daha da artar.

Ses kısıklığı geliştiğinde bunun kalıcı olduğundan bahsedebimek için en az 6 ay bazen 1 yıl beklemek gerekir. Bazen birkaç gün ile birkaç hafta arasında da ses kısıklığı düzelebilir. Ses yorgunluğu üst laringeal sinirin yaralanması sonucu gelişebilir. Ses yorguluğunda hasta normal konuşrken bir müddet sonra sesinde azalma veya kısılma gözlenir. Bu tip komplikasyona % 5 oranında rastlanmaktadır. Bu komplikasyondan kaçınmak için sinirin izlediği anatomik yolun iyice belirlenmesi gerekir.

Ses kısıklığının az oranda veya hiç görülmemesi için bazı tedbirler alınır. Ameliyatlarda mikroskop (loop) uygulanması ve sinirlerin özel elektrodlarla monitorize edilmesi bu komplikasyonun görülme olasılığını özellikle ikinci defa uygulanacak ameliyatlarda azaltır. Ancak herşeyden önce önemli olan bu tip cerrahilerin tiroid cerrahisinde deneyimli cerrahlar tarafından gerçekleştirilmesidir. İtalya ve Almanyada yapılan çok merkezli yaklaşık 30.000 vakayı içeren iki ayrı çalışmada sinirlerin ameliyat esnasında özel elektrodlarla monitorize edilerek izlenmesinin ilk girişim yapılan vakalarda eğer cerrahi girişim tiroid cerrahisinde deneyimli cerrah tarafından yapılyorsa çok fazla katkı sağlamadığını ortaya koymuşturr. Buna mukabil ikinci girişim yapılan vakalarda ise önemli derecede yararı olmuştur.

Hipokalsemi kanda kalsiyumun normal değerinin altına düşmesidir. Bunun sonucu ellerde, dudaklarda uyuşma ve karıncalanma, yüzde dudak kenarında çekilme hatta kalsiyum değerinin çok düşmesi halinde ise ellerde kasılma gelişebilir. Ağız veya damar yoluyla kalsiyum ve d vitamini verilmesi ile klinik tablo düzeltilir. Bu komplikasyonun geçici olma olasılığı % 0.3-49 iken kalıcı olma olasılığı ise % 1-3 dür. Geçici olma olasılığının yüksek olması cerrahi girişim esnasında kalsiyum dengesini sağlıyan ve parathormon salgılayan yaklaşık bezelye büyüklüğündeki 4 adet olan paratiroid bezlerinin damarla beslenmelerinin geçici olarak bozulmasına bağlıdır. D vitamini yetersizliği olan kişilerde bu komplikasyon daha sık ve klinik olarak bulgu yönünden daha şiddetli olabilir. Daha sonra beslenmeleri düzelen paratiroid bezleri normal fonksiyonunu görmeğe devam eder. Ancak % 1-3 vakada bu komplikasyon kalıcı olabilir.

Tiroid ameliyatlarından sonra yarada görülen komplikasyon olmayan ancak yara iyileşmesinin yarattığı bir problem olan yara izi (skar) estetik açıdan kişiyi rahatsız eden bir durumdur. Tiroid ameliyatı geçiren hastaların % 1 inde kelloid diye tıbben tanımlanan halk arasında et kabarması diye bilinen yara izi ile ilgili problem görülebilir. Bu durum sıklıkla genetik veya kişiye özgü aşırı yara iyileşmesinin sonucu ortaya çıkar. Bazen dışarı büyüme tarzında ciltte yara yerinde kalınlaşma bazende içeri büyüme sonucu konuşurken veya yutkunurken cildde çekilme olur. Ameliyatlardan sonra ilk 6 ay içinde lokal bazı steroid veya silikon içerikli merhemlerin kullanılması ile kısmen önlenmeğe çalışılır.

Aç Kemik Sendromuna Dikkat!

Kanda kalsiyum yükselmesi paratiroidi habercisi.

Paratiroidi hastaları uzaktan bakınca anlaşılır mı?

Bu hastalara uzaktan baktığımızda hasta oldukları anlaşılmaz. Vücudun şekline direk yansıyan belirgin bir işaret yoktur.

Paratiroidi hastalarında paratirodi bezi aşırı çalışır ve bunun sonucunda kanda parathormon artar. Bu hormonun yüksek düzeyde olması ise kemiklerden kalsiyumu çeker ve kanda kalsiyum seviyesi yükselir ancak kemikler ise kalsiyumunu kaybeder. Biz buna aç kemik sendromu diyoruz.

Paratiroid hastası Türkiye’de çok mu var?

Batılı ülkelerde yapılan çalışmalarda her 400-600 kadında bir sıklıkta ve yine kadında erkekten 4 misli daha fazla görüldüğü gözlenmiştir. Bizde vücut sağlığı olarak aynı kategoride olduğumuzdan ülkemizde de bu hastalığın aynı sıklıkla olabileceğine inanıyorum. Menopoz sonrası kadınlarda daha sık rastlanmaktadır. İsveç de yapılan çalışmalarda menopoz sonrası kadınların % 2 sinde hiperparatiroidi vardır.

Paratiroidinin beslenmeyle ilişkisi var mı?

D vitamini yetersizliği paratiroid bezlerinin fonksiyonunu etkilemektedir. Güneş ülkesiyiz ama güneşden yeterince yaralanabiliyormuyuz? Yetersiz protein beslenmesi olduğu gibi ve karbonhidratlı beslenmeyi seviyoruz. Buğday çocukları gibiyiz. Beslenme biçimimiz de bu hastalık için bir neden olabilir.

Paratiroid ile hiperparatiroidi aynı şey mi?

Paratiroid parathormonu salgılayan endokrin bezinin adıdır. Tiroid bezinin yanında ve arkasında yer alan, genelde 4 adet olan ve çapının ortalama 5 mm olduğu mercimek büyüklüğünde bir bezdir. Bu bezin aşırı çalışması ise hiperparatiroidi dediğimiz soruna neden olur.

Paratiroid, tiroidle aynı şey mi? Vücudun neresinde bulunur?

Hayır aynı şey değildir. Tiroid bezinin arkasında ona bitişik olarak yer alır. Ortalama 4 adettir. Bazen 3 bazen de 5 veya 6 adet olabilir. Tiroid bezinin hemen arkasında ona ve ses tellerini hareket ettiren sinire bitişik olarak sağda 2 ve solda 2 adet olmak üzere yer alırlar. İnsanda çoğunlukla ( % 85 oranında) 4 adet olan paratiroid bezleri bazen 3 veya 2 bazende 5 veya 6 adet olabilirler.

Hiperparatiroid neden olur?

Primer hiperparatiroidinin kesin sebebi bilinmemektedir. % 25 hastada genetik bozukluk yani mutasyonların yol açtığı düşünülmektedir. Bazen 4 bezin sadece 1 i bazen ikisi bazen de 4 ü birden hastalanır. Tedavisi cerrahidir. Hasta bezin çıkarılması esasına dayanır. Tek veya çok bez çıkarılır. Kanda parthormon düştüğü gibi kalsiyum değerleri düşer. Patolojik etken olan aşırı parthormon düzeyinin azalması kalsiyumu azalmış olan kemikler -ki bunlara “aç kemik” denir- tarafından kalsiyum kandan emilir.

Hastalar size hangi şikâyetlerle gelir?

Bu hastalar aşırı parathormon yüksekliği ve buna bağlı kanda kalsiyumun yükselmesi sonucu; yorgunluk, halsizlik, kas eklem ağrısı, kemik ve sırt ağrısı, aşırı su içme, gece ve sık idrara çıkma, kabızlık, depresyon, iştahsızlık, bulantı, kaşıntı, ülser ağrısı, pankreatit, böbrek taşı, kemiklerde erime, kemik kisti ve tümörleri, EKG de bozulma, kalp yanması, hafızada zorlanma ve uyku hali ile gelirler. Patolojik kemik kırıkları (basitçe kemiğin kırılması) olabilir. Bazen hiperkalsemik kriz sonucu koma ve kalp durması da görülebilir.

Hiçbir tetkikte göremeyip yine de ameliyata karar verdiğiniz vakalar oldu mu?

Bu tip hastalarımız oldu çünkü lokalize edilemeyen hiperparatiroidi durumunda en iyi lokalizasyon tetkik yöntemi deneyimli endokrin cerrahıdır. Bu tip cerrah paratiroid bezinin olası yerlerine bakarak 4 bezi bulur. Böylelikle hastalıklı beze ulaşır.

Sizce bu tip ameliyatlar için doktorun en iyi olduğu yaş hangi yaştır, neden?

Cerrahi deneyim zamanla olgunlaşır. Vakaların çok sayıda yapılması özellikle paratiroid gibi cerrahilerde önemlidir. 45 -50 li yaşlar deneyimin üst düzeyde olduğu, cerrahi yetinin ve analizin tam olgunlaştığı dönemdir.

Tiroid hastalarının cerraha mı yoksa endokrinoloğa mı gitmeleri ilk adım olarak daha önemli?

Tiroid hastalarının öncellikle endokrinolog tarafından görülmesi ve değerlendirilmesi gerekir. Cerrahi kararı verilecekse endokrin cerrahı ile konsülte edilebilir.

Tiroid ameliyatları gereksiz mi yapılıyor? Gereksiz yere fazla operasyon yapıldığını düşünüyor musunuz?

Ülkemizde yılda 100 bin civarında tiroid cerrahisi uygulanıyor. Tiroid kanserine ise bu sayının sadece % 5 inde (5000 vaka) rastlanıyor. Geriye kalan 95 bin vakanın cerrahi gerekçesine bakmak gerekir. Evet bazen zehirli guatr vakalarında, multi nodüler guatrlarda cerrahi tedavi uygulanır. Ama yine de tiroid ameliyatlarının çoğunun gereksiz yere fazladan yapıldığına inanıyorum. Onun için tiroid hastalarının genel cerrahtan ziyade endokrinolog tarafından değerlendirilmesi gerektiğine inanıyorum. Tiroid kanserinden korkmamak gerektiğine, ultrasonografi eşliğinde yapılacak iğne biopsisiz – ancak çapı 3-4 cm üzerindeki nodüller hariç – ameliyat kararı verilmemesine inanıyorum

Göz, kbb, diş vb. doktorlara gidip de size yönlendirilen hastalarınız var mı?

Elbette oluyor. Hiperparatiroidi olan hastalarda aşırı kalsiyum yüksekliği gözde kornea yanında bant şeklinde keratopati yapar. Dikkatli göz hekimi eğer bu bant varsa şüphelenip hastasını ileri tetkik için yönlendirir.

Paratiroidi’nin teşhisi çok mu zordur? Check up larda ortaya çıkıyor mu?

Hiperparatiroidi tanısı zor değildir. Check uplarda Kan kalsiyumuna bakılması halinde eğer yüksek bulunursa mutlaka parathormona bakılması gerekir. Diğer taraftan bahsettiğimiz klinik bulguların varlığında da paratiroidi yönünden incelemek gerekliliği doğar. Bu tip hastaları mutlaka endokrinolog veya endokrin cerrahı ile konsülte etmek gerekir.

En çok hangi hastalıkla karışıyor?

Hiperparatiroidinin bulgu ve belirtileri çok yaygındır. Geniş bir yelpaze oluşturur. Vücudun tüm sistemleri etkilendiğinden bir çok hastalıkla karışabilir. Örneğin aşırı kalsiyum yüksekliği mide asidini artırır. Peptik ülsere, pankreatite neden olabilir. Sırt, eklem ve kemik ağrıları miyaljilerle romatizmal hastalıklarla kolaylıkla karışabilir. Böbrek taşına neden olabilir. Yüksek kalsiyum değerleri psikolojik rahatsızlığa neden olabilir.

Paratiroid görüntüleme tekniklerini yanıltabilir mi?

Paratiroid bezleri ultrasonografi ve sintigrafi ile lokalize edilebilir. Deneyimli radyolog veya nükleer tıp uzmanı doğru yorumlayabilir. Yoksa çok kolaylıkla lenf bezi veya tiroid nodülü ile karışabildiği gibi normalde bulunması gereken yerin dışında bulunan paratiroid bezi görüntülenmeyebilir.

Hiperparatiroidinin tedavisi kolay mıdır? Ömür boyu ilaç alımı gerekir mi?

Tedavisi cerrahidir. Hastalıklı olan paratiroid bezi veya bezleri çıkarılır. Kalsiyum ve parthormon düzeyleri normalleşir. Bazen kemiklerde harabiyetin fazla olması aç kemik sendromu denilen tabloya neden olur. Kemiklerde kanda kalsiyumu emerler. Bu nedenle cerrahi tedavi sonrası kalsiyum ve D3 vitamini verilmesi gerekebilir. Ameliyat sonrası kalıcı hipoparatiroidi olduğunda parathormonunun yetersiz salınımı söz konusudur. Dolayısıyla kan kalsiyum değeri de düşer. Bu nedenle ömür boyu kalsiyum ve D vitamini replasmanı ihtiyacı doğar.

Paratiroidi görmeden ameliyat yapar mısınız?

Eğer klinik ve biyokimyasal olarak hiperparatiroidi tanısı konmuşsa deneyimli endokrin cerrahları bu tip ameliyatları görüntüleme olmadan yapabilirler. Öncelikle paratiroidin anatomi ve embriyolojisinin iyi bilinmesi gerekir. Deneyimli bir cerrah, 4 adet olan paratiroid bezini normalde bulundukları yerlerde veya olası farklı yerlerde saptayabilir ve patolojik olan bezin alınmasını sağlar.

Paratiroid bezini tarif eder misiniz? Neye benziyor?

Paratiroid bezleri normalde 5-6-7 mm boyutunda yumuşak kıvamlı bezelye tanesi şeklindedir. Rengi sarımsı kahverengindedir. Patolojik bez çapı artmış, kıvamı sert ve rengi koyulaşmıştır. Deneyimli endokrin cerrahı rahatlıkla patolojik bezi normal bezden ayırt edebilir. Sarımsı renkteki bu bezler insan da gelişimi esnasında her zaman klasik yerlerinde görülmeyebilirler. Vakaların % 20 sinde bu bezleri embriyolojik olarak boyunun farklı bölgelerinde yemek borusu, damarlar çevresi gibi veya göğüs kafesi içinde de saptayabiliriz. Embriyolojik ve anatomik özelliklerinin iyi bilinmesi cerrahi tedavi şansını artırır. Deneyimli endokrin cerrahları klasik yerleşim göstermeyen hastalıklı paratiroid bezlerini olası farklı yerleşim bölgelerine bakarak bulabilirler. Paratiroid bezinin hastalığında yani hiperparatiroidi durumunda hastaların % 80 inde tek bez hastalığı adenom söz konusudur. Kanserine son derece seyrek olarak % 1 oranında rastlanır. Geriye kalan % 19 hastada ise 2 , 3 veya 4 bezin hastalığı olabilir.

Parathormonun düşük olması hangi belirtileri verir?

Parathormon salgılanmasının eksiliği veya hedef organların parathormona direnç göstermesi sonucu hipoparatiroidi görülür. ailevi olabildiği gibi baş boyun veya tiroid cerrahisi sonucu cerrahi komplikasyon olarak gelişebilir. Örneğin guatr veya tiroid kanseri nedeniyle gerçekleştirilen ameliyatlardan sonra hipokalseminin görülmesi paratiroid hormonunun bezlerinin zedelenmesi sonucu geçici veya kalıcı eksik salgılanmasına bağlıdır. Belirtilerine gelince; hipokalseminin neden olduğu nöromusküler uyarılma bulguları ortaya çıkar. Ağız çevresinde, ayak ve el parmak uçlarında karıncalanma, uyuşma görülür. Adale krampları ve bunu devamında ellerde kasılma, ebe eli görünümü gelişir. Gırtlakta, bronşlarda spazm veya tetani (kasılma nöbeti) saptanır.

Kalp krizinden ölme nedenleri arasında paratiroidi anlatır mısınız?

Bu hastalarda kalp-damar hastalıkları ve kanser görülme olasılığının arttığını destekleyen çok sayıda bilimsel çalışma bulunmaktadır. 1958 ve sonrasında 1981 ve 1990 lı yıllarda yapılan çalışmalarda hipertansiyonun hiperparatiroidisi olan hastalarda genel popülasyona göre 2 misli daha fazla görüldüğü saptanmıştır. Hipertansiyon ve hiperparatiroidisi olan kişilerde kardiyovasküler hastalık ve inme riskinin anlamlı olarak fazla olduğu gözlenmiştir. Aynı şekilde bu kişilerde yüksek ölüm oranı saptanmıştır. Ancak hastalıklı paratiroidin çıkarılması ile hipertansiyonda düzelme vakaların çoğunluğunda gözlenmemiştir. Buna mukabil hipertansiyonda vakaların % 20-50 sinde düzelme olduğunu belirten çalışmalarda vardır. Kardiyovasküler rahatsızlıklar bu hastalarda ölümlerin büyük nedenini oluşturmaktadır. Özellikle sol ventrikül hipertrofisi insidansı artmıştır.
1991 Göteburg çalışmasında kanserlere bağlı ölüm oranı hiperparatiroidisi olan hastalarda anlamlı yüksek bulunmuştur. Örneğin bu hastalarda pankreas kanserine anlamlı olarak sık rastlanmıştır. Hiperparatiroisi olan hastalarda ölüm nedenlerine bakıldığında kardiyo vasküler rahatsızlıklar % 50-68 inden sorumlu iken habis hastalıkların ise % 6- 25 inden sorumlu olduğu belirlenmiştir. Malign hastalıktan ölüm hastalığın gözlenme süresi arttıkça artmaktadır.

Günümüzde genel cerrahi ameliyatları giderek daha minimal girişimlerle yapılma yolunda ilerlemektedir. Geleneksel açık cerrahi girişimlerinin yerini 1987 yılında ilk defa Fransa’da başlatılan laparoskopik (kapalı) girişimlerle safra kesesinin çıkarılmasının öncülük ettiği laparoskopik cerrahi işlemleri almıştır. Safra kesesinde uygulanan bu girişimler giderek tüm diğer girişimlerde örneğin kolon, mide ve apandisit gibi karın içi organ ameliyatları, fıtık ameliyatları, böbreküstü, böbrek, rahim ve yumurtalık hastalıklarında vs olmak üzere yaygınlaşmıştır. Bu tip ameliyatlar 1 veya 0.5 cm çapındaki 3, 4 veya 5 delikten sokulan aletlerle gerçekleştirlmektedir.

Son yıllarda ise yaklaşık 2 cm çapındaki tek delikden yerleştirilen 3 ve 4 alet ile bu ameliyat uygulanmaktadır. Safra kesesi, fıtık ve böbreküstü bezi ameliyatları giderek bu tip yöntemle yapılmaktadır. Tek delikten yapılan böbreküstü bezi ameliyatlarında dünyada bu konuda öncü olduk. Bu tip ameliyatla ilgili olarak 2-3 Ekim 2013 tarihinde Washington D.C. de düzenlenecek olan 5. Dünya Robotik Cerrahi Kongresinde tek delik böbreküstü bezi ameliyatlarının robotik böbreküstü ameliyatlarına karşı üstünlüğünü savunan bir konferans vermek üzere davet edildim. Tek delikden böbreküstü bezi ameliyatlarını ortalama 1-1.5 saat içinde gerçekleştirmekteyiz. Tek delik olarak doğal yol olarak göbek deliğini kullanmaktayız. Oysa bugünkü teknolojik olanaklar dahilinde robotik böbreküstü bezi ameliyatları ortalama 4 saat sürmektedir. 1 cm çapında 5 ayrı kesiye gereksinim duyulmaktadır.

Doğal yol olarak dünyada göbek dışında vagina, oral endoskopik yolla mide de kullanılmaktadır. Vagina sık kullanılan doğal yoldur. Dünyada belli bazı merkezlerde vaginadan girilmek suretiyle karın fıtığı, apandisit ve safra kesesi ameliyatları yapılmaktadır. Ağızdan yerleştirilen özel endoskoplar ile mide duvarı delinme yolu ile geçilerek apandisit ve safra kesesi ameliyatları gerçekleştirilmiştir. Hayvan deneylerinde rektumdan girilmek suretiyle gerek apandisit ve gerekse de kolon ameliyatlarıda denenmektedir.

Tiroid kanserinde genetiğin rolü ne zamandır biliniyor?

Yaklaşık 20 yıldan beri tiroid kanserinin ailevi formlarında örneğin medüller kanserler veya daha az olarak ailevi papiller kanserler gibi bilinmektedir. 1994 yılında tanımlanan ret onkogeninin medüller tip ailevi tiroid kanserlerinden sorumlu olduğu ortaya konmuştur. 1997 yılından beri bu gen mutasyonunu taşıyan kişilerin birinci derece yakınları bu geni taşıyıp taşımadığının saptanması açısından taranmaktadır. Çünkü bu mutasyonlu geni taşıyanların % 50 oranında bunu iletme olasılığı olduğu gibi eğer taşıyıcı ise % 100 medüller tiroid kanseri gelişecektir. Diğer tarafdan bu taramanın amacı bozuk geni taşıyanlara kanser gelişmeden koruyucu ameliyatı uygulamaktır.

Her tiroid kanseri olanın ailesine bakılmalı mı? Hepsinin genetik test yaptırması şart mı?

Tiroid kanseri olanların ailesine bakılmalıdır. Ancak papiller tip tiroid kanserlerinin ailevi olma olasılığı % 10 iken medüller tip tiroid kanseri olanların ailevi olma olasılığı % 30 yani 3 misli fazladır. Ayrıca medüller tiroid kanserine yol açan gen tanımlanmıştır. Bu da eğer hastamız bu geni taşıyorsa ailenin diğer fertlerinin taranmasına olanak sağlar.

Tiroid kanserlerinin ne kadarı genetik?

Daha öncede belirttiğim gibi medüller tiroid kanseri olanların yaklaşık üçte biri ailevidir.

Cinsiyetle sıklık arasında bir ilişki var mı?

Cinsiyetle ailevi tiroid kanseri görülme olasılığı arasında cinsiyet açısından bir ilişki yoktur.

Akraba evlilikleri genetik tiroid kanseri riskini artırır mı?

Eğer akraba evliliklerinde aile bireyleri arasında medüller kanserden sorumlu bozuk geni taşıyan kişi varsa bunu kanseri aktarma olasılığı % 50 dir. Ancak bu bozuk geni yaşıyan iki kişi evlenirse o zaman % 100 kanseri iletme olasılığı belirir.

Tiroid kanseri olanların tüm birinci derece yakınlarına mı bakıyorsunuz?

Eğer medüller tiroid kanseri olan kişi nokta mutasyonu gösteren ret genini taşıyorsa bu artık ailevi medüller tiroid kanseridir. O zaman bu kişinin birinci derece akrabalarına yani anne, baba, kardeşler veya varsa çocuklarına bakılır.

Hangi genler sorumlu kanserden?

Tiroid medüller kanserinden sorumlu gen 10. Kromozomda yerleşmiş olan RET protoonkogenidir. RET geni insanda tirozi kinaz reseptörünü kodlar. Bu gende nokta mutasyonu dediğimiz bozukluklar sonucu farklı protein kodlanması tiroid medüller kanserine, bazende paratiroid bezinin hiperplazisine veya böbrek üstü bezlerinde tansiyon yükseltici tümörleri olan feokrokmositomalara neden olur. Multipl endokrin neoplazi sendromları dediğimiz klinik tablolar ortaya çıkarlar. Mutasyonlar sonucu aktive olan reseptör hücrelerde düzensiz büyümelere yol açar.

Genetik test için numune nasıl alınıyor?

RET genetik analizi için 5 ml lik alınan kan numunesi

Test Türkiye’de mi yapılıyor? Ne kadar zamanda sonuç geliyor?

Test ülkemizde yapılmaktadır. Kısa sürede 1-2 hafta gibi sonuç alınmaktadır.

Testin ortaya çıkardığı risk ne kadar? Pozitif çıkan herkese koruyucu cerrahi mi öneriyorsunuz?

Eğer bir kişi medüller kansere yol açan ret geni mutasyonu taşıyıcısi ise o kişide % 100 görülecek olan medüller tiroid kanseridir. Bazı mutasyonlar MEN 2B diye tanımlanan klinik tabloya yol açarki bunu taşıyan çocukda daha ilk dekadda 10 yaşını doldurmadan medüller kanserin agressif formu görülür. Daha yumuşak formlarında daha ileri yaşlarda olmak üzere mutlaka medüller tiroid kanseri gelişir.

Test pozitif çıkan kişi mutasyonun cinsine göre örneğin agressif formda 1 yaşında veya daha az agressif olan formlarında 5-6 yaşına kadar beklendikten sonra ama mutlaka koruyucu total tiroidektomi ameliaytı uygulanır. Burada amaç medüller kanserin gelişeceği hedef organ olan tiroid bezinde daha kanser gelişmeden bezin alınmasıdır. Daha ileri yaşlarda bu tip mutasyon saptanmışsa hemen koruyucu total tiroidektomi uygulanır. Bugün EUROMEN diye tanımlanan Avrupadaki merkezde ameliyat edilmiş 600 e yakın bu gen mutasyonuna sahib çocuk bulunmaktadır. Ülkemizde 1997 beri tarafımdan bu gen mutasyonunu taşıyan 20 ye yakın çocuğumuza koruyucu total tiroidektomi uygulanmıştır. Bütün hepsi sağlıklı yaşamlarını sürdürmektedir.

Genetik risk çıkanların daha sık takip edilmesi yetmiyor mu?

Genetik risk çıkanlar yakın takip edilirler. En azından ailevi sendromların diğer eşlik edebilecek hastalıklarının görülme olasılığını göz önünde bulundurmak gerekir örneğin % 15- 30 oranında rastlanan paratiroid bezi hastalığı veya % 50 oranında rastlanan böbreküstü bezinin tansiyon yükselten feokromositomaları için. Medüller tiroid kanseri için koruyucu total tiroidektomi uygulanan hastalarda nüks görülmemiştir.

Cerrahi uygulanan hastalar hayatlarına nasıl devam ediyorlar? Takviyeler, taramalar vs.

Cerrahi uygulanan hastalara ömür boyu tiroid hormonu verilmektedir. Ayrıca hastalığın nüksünü belirleme anlamında zaman zaman boyun ultrasonografileri veya kanda medüller tiroid kanserine özgü hormon olan kalsitonin değerlerinin ölçümleri yapılmaktadır. Bu hormonda olan yükselmeler hastalığın nüksünü işaret eder.