Tiroid Hastalıkları, Nodülleri ve Ameliyatları

Endokrin Cerrahisi Uzmanı Prof. Dr. Serdar Tezelman ve Endokrinoloji Uzmanı Uzm. Dr. Metin Alış

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Sn. Alış size kısa bir sorum olacak: Tiroid nodülü nedir?

Uzm. Dr. Metin Alış: Tiroid nodülü tiroidin dokusu içinde oluşan küçük yuvarlak oluşumlardır. Çoğunlukla iyi huylu oluşumlardır.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Tiroid nodüllerinde kanser riski ne kadardır?

Uzm. Dr. Metin Alış: Yaklaşık %2 civarındadır.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Tiroid nodüllerinde eğer bir soğuk nodül söz konusuysa kanser riski ne kadardır?

Uzm. Dr. Metin Alış: %10 civarındadır.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Peki, böyle bir nodülle karşılaştığınızda klinik olarak neler uyguluyorsunuz?

Uzm. Dr. Metin Alış: İlk önce tabi hastanın bir fizik muayenesinin arkasından kanda tiroid fonksiyonu testlerine bakılması gerekli olur ama böyle bir nodülün değerlendirilmesindeki en önemli test, en önemli tanı aracı tiroid biyopsisidir.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Ultrason eşliğinde mi yapılır tiroid biyopsileri yoksa direkt mi yapılır?

Uzm. Dr. Metin Alış: Tabi eski zamanlarda ultrason olmadan da biyopsi yapılırdı fakat artık en ideal ve en güzel yöntem ultrasonografi eşliğinde biyopsi yapmaktır.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Peki, bir biyopsi sonucu geldiği zaman bir klinisyen kaç türlü sonuçla karşılaşabilir.

Uzm. Dr. Metin Alış: Tiroid biyopsilerinde sonuç olarak üç ihtimal vardır. Tabiri caizse siyah, beyaz ve gri. Beyaz olan iyi huylu olan nodüllerdir, siyah bölge kanser olan nodüllerdir, gri bölge ise gelen hücre gruplarının kansere de normale de benzetilemediği durumlardır. Yani ara durumdur tabiri caizse.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Ara durumlarda nasıl bir yol izleyeceğiz.

Uzm. Dr. Metin Alış: Ara durumlarda üç aydan erken olmak kaydıyla ikinci bir biyopsili değerlendirme isteriz. İkinci biyopside de eğer benzer sonuç varsa yani ara durumdaysa endokrin cerrahisiyle ameliyatı tartışırız. İyi huylu gelirse takibe devam ederiz.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: İkinci bir noktaysa sevgili Metin Alış, tiroid nodülleri selim huylu geldiyse takipte iğne biyopsinin ne kadar sıklıkla uygulayabiliriz.

Uzm. Dr. Metin Alış: Evet, bir seneden erken değil. Ancak bir sene sonra uygulanabilir

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Ultrasonik bulgular sizce tiroid biyopsisini etkiler mi?

Uzm. Dr. Metin Alış: Şüphesiz. Aslına bakarsanız muayeneden sonra bizi tiroid biyopsisine yönlendirecek olan esas şey iyi bir radyolog tarafından yapılan ultrasonografideki nodülün fiziksel özellikleridir. Nodülün fiziksel özellikleri ultrasonografide biyopsi yapmayı gerektiren özellikler ise ancak biyopsi isteriz.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Biyopsideki doğruluk oranı hangi çaptaki nodüllerde düşebilir. Yani çap arttıkça bunu etkileyebilir mi?

Uzm. Dr. Metin Alış: Şüphesiz, çok büyük nodüllerde aslına bakarsanız biyopsinin bu yanıltıcılık payı fazladır. Yani büyük bir nodülde gelen sonuç normal olsa bile tiroid kanseri olma ihtimali biraz daha fazladır. Ama çap küçüldükçe biyopsinin duyarlılığı artar.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Çok sayıda nodül var hastada diyelim bir endokrin cerrahı olarak hangi hastaları bana yollarsınız?

Uzm. Dr. Metin Alış: Dominant nodül diye tabir ettiğimiz en riskli nodülden yapılan biyopsi neticesine göre davranırız.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Her zaman dominant nodülden yapılabilir mi, yoksa ultrason bizi yönlendirebilir mi bu konuda?

Uzm. Dr. Metin Alış: Ultrasondaki yine fiziksel olarak riskli nodüllerden de ilave olarak biyopsiler yapılabilir.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Kaç tane nodüle yapabiliriz aynı anda?

Uzm. Dr. Metin Alış: Aynı anda en çok dört nodülden biyopsi yapılması uygun olur.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Endokrin cerrahından böyle çok sayıdaki nodüllerde tedavi açısından beklentiniz nedir?

Uzm. Dr. Metin Alış: Riskli olan nodüldeki biyopsi sonucuna göre davranırız demiştim, önemli olan tiroid bezinin tamamının riskli nodüller ile birlikte hepsinin çıkarılmasıdır ve iyi bir cerrahi yapılmasıdır. Aynı zamanda santral bölgeler dediğimiz yakın bölgedeki lenf bezlerinin de çıkarılmasını arzu ederiz.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Kanser durumu söz konusu olduğunda çapa baktığımızda örneğin hasta genç ve çapı da 1cm.’in altında 8mm.’lik bir kanser var ve tiroidin bir lobunda lokalize; bu durumda da total mi yoksa tek taraflı mı önerirsiniz?

Uzm. Dr. Metin Alış: Bu durumda önerilen şey tek taraflı çıkarılmasıdır. Yani tiroidin nodül olan tarafı çıkarılıp diğer tarafı sağlam bırakılır.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Eğer 1cm.’den büyük çapta bir nodülse ve yaşı da genç ise o zaman öneriniz ne olacaktır?

Uzm. Dr. Metin Alış: Total tiroidektomi denilen tiroidin hepsinin çıkarılmasını tavsiye ederiz. Aynı zamanda yakın bölgedeki lenf bezlerinin de temizlenmesini öneririz.
Peki Serdar Hocam, tiroid ameliyatlarından sonra en sık görülen komplikasyonlar nelerdir?

Prof. Dr. Serdar Tezelman: En sık görülen komplikasyonlar ses kısıklığı, kalsiyum düşüklüğü ve kanamadır.

Uzm. Dr. Metin Alış: Ses kısıklığının oranı nedir acaba?

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Total tiroidektomi yapılan vakalarda geçici %3 olabilir ama kalıcı görülebilme oranı %1 dir.

Uzm. Dr. Metin Alış: Peki bu ses kısıklığını engellemek için nasıl tedbirler alırsınız?

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Genellikle biz ses kısıklığını önlemeye yönelik olarak ses tellerini hareket ettiren sinirleri ameliyat esnasında sinir monitörizasyonuyla izlemekteyiz ve ameliyat sonunda da bunların kayıtlarını almaktayız.

Uzm. Dr. Metin Alış: Ses kısıklığının sebebi yalnızca ses tellerine doğru giden sinirlerin hasarlanması mıdır?

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Çok güzel bir soru sordunuz, hayır bunlara nöritlerin sebebidir yani mikrobik olmayan iltihaplanmalardır. Bunlar sadece travmaya değil aynı zamanda ameliyathane ortamındaki havanın soğukluğu havadaki partiküller üritik organizmalar ya da temasın yaptığı traksiyon dediğimiz çekiştirmelerle olmaktadır.

Uzm. Dr. Metin Alış: Genellikle ne kadar bir süre içerisinde bu ses kısıklıkları iyileşir?

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Bu tip şeyler eğer ameliyat sonunda aldığımız kayıplarda motor fonksiyon dediğimiz çalışırlığını görmüşsek bunlar, 1hafta ila 6 ay gibi bir süreç içerisinde geçerler. Ama bununla ilgili olarak bir takım medikal tedaviler ve ses terapileri de uygulanmaktadır.

Uzm. Dr. Metin Alış: Ameliyatlardan sonra gelişen kalsiyum düşüklüklerine karşı nasıl tedbirler alırız?

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Genellikle bunlarla ilgili ameliyatlarda kalsiyum bezlerinin korunmasına gitmemize rağmen damarsal beslenmesinin bozulması sonucu bu tip hipokalsimi durumlarına rastlıyoruz. Bu durumları önlemek amacıyla ameliyat sonrası hastalara kalsiyum ve vitamin D3 deplasmanı yapıyoruz.

Uzm. Dr. Metin Alış: Ameliyat sonra yara bölgesinde oluşan cilt problemlerini nasıl yönetiyorsunuz?

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Ameliyat bölgesindeki iyileşme bildiğiniz gibi bir haftada olur ama ameliyatın içerisindeki alandaki iyileşme bölge 6 ay boyunca sürer. Genellikle 1

hafta on günden sonra özel bir takım merhemler vererek et kabarması dediğimiz kolla oid oluşumunu engellemeye çalışıyoruz. Altı aydan sonra hala kalıcı durumlar söz konusu olduğunda plastik cerrahiden arkadaşlarımızla konsülte ederek daha ileri teda yöntemlerine geçebiliyoruz.
Sevgili Metin Alış Hocam size bir sorum olacak, günümüzde çok sık rastlıyorsunuz haşimato tiroidi nedir?

Uzm. Dr. Metin Alış: Haşimato hastalığı ya da haşimato tiroidi vücudun bağışıklık sistemi hücrelerinin tiroid bezi hücrelerini yabancı zannedip antikor dediğimiz proteinler geliştirdiği bir hastalıktır. Bu antikorlar kendi tiroid bezi hücrelerimizi zaman içerisinde tahrip ederler, hasarlandırırlar ve tiroid fonksiyonlarını bozarlar. Haşimato hastalığı budur.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Haşimato tiroidinde tiroid hormonu tedavisi yapılır mı?

Uzm. Dr. Metin Alış: Her haşimato hastalığında tiroid hormon tedavisi yapılmaz, çünkü bazı hastalarda tiroid antikorları yüksektir ama tiroid hormonları normaldir. Yani tiroid hormonu normal olan haşimato hastalarında tiroid tedavisi gerekli değildir.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Haşimato yönünden nasıl bir tedavi önerirsiniz hastalarınıza?

Uzm. Dr. Metin Alış: Tiroid hormonu bozulmamış olan haşimato hastlarında normal iyotlu gıdalarla beslenmek en ana tedavi, yapılması gereken şeydir.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Hangi hallerde ameliyat kararı veriyorsunuz haşimato hastalarında?

Uzm. Dr. Metin Alış: Haşimato hastalığının tedavisi aslında cerrahi değildir. Ancak haşimato hastalığının zemininde tiroid nodülü varsa tiroid nodülünün değerlendirmesi riskli ise ameliyat tavsiye ederiz.
Ameliyattan sonra hastalara kalsiyum desteği gerekiyor mu?

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Mutlaka gerekiyor. Kalsiyum düştüğü için hastaya hatta bazen çok daha uzun süreli kalsiyum ve D vitamini deplasmanı gerekiyor. O zaman da sizlere yolluyoruz zaten sizin gibi değerli endokrologlar tarafından takibini sağlıyoruz
Metin Alış Hocam günümüzde giderek sıklıkla kanda kalsiyum yüksekliğine daha çok rastlıyoruz. Acaba bunun sebepleri nelerdir?

Uzm. Dr. Metin Alış: Kalsiyum yüksekliğinin bir çok sebebi vardır ama en çok görülen sebebi primer hiper paratiroidizm dediğimiz para tiroid hormonunun fazla salgılandığı durumdur.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Kanda ne gibi bulgular verir bu tabloda?

Uzm. Dr. Metin Alış: Kanda kalsiyum yüksekliği fosfor düşüklüğü ve paratiroid denilen hormonun yüksek olmasıyla teşhis koyarız

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Bu tip hastalıkları en çok kimlerde görüyoruz?

Uzm. Dr. Metin Alış: Bu hastalık daha çok kadınlarda görülür.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Erkeklerde de rastlayabiliyor muyuz?

Uzm. Dr. Metin Alış: Şüphesiz erkeklerde de görülür ama daha çok kadınlarda görülür. Orta yaş kadınlarda daha çok görülür.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Peki klinik bulguları nelerdir?

Uzm. Dr. Metin Alış: Klinik bulguları aslında hemen her hastalıkta görülebilecek bulgulardır. Eklem ağrıları zaman zaman ağız kuruluğu, klinik bulguların yanısıra ciddi kemik erimesi, sık tekrarlayan böbrek taşları gibi bulguları vardır.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Hangi hallerde cerrahi önerirsiniz?

Uzm. Dr. Metin Alış: Ciddi kemik erimesine sebep olmuşsa, kanda kalsiyum miktarı hep yüksek seyrediyorsa ve bunun klinik bulguları oluşmuşsa, böbrek fonksiyonlarına zarar vermeye başlamışsa hastalar cerrahi için uygundur diye düşünüyoruz.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Yani primer hiperparatiroidizm cerrahi bir hastalık mıdır?

Uzm. Dr. Metin Alış: Evet primer hiperparatiroidizm cerrahi bir hastalıktır.

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Bazen semptomsuz da karşılaşabiliyoruz. O hallerde de ameliyat etmemiz gerekiyor mu?

Uzm. Dr. Metin Alış: Her hiperparatiroidizm hastasını ameliyata uygun görmeyiz. Eğer kalsiyum düşüklüğü yoksa, biraz önce bahsettiğim klinik bulguları ciddi değilse, yalnızca kanda paratiroid hormonu yüksekliği varsa tıbbi takip de mümkündür. Serdar Hocam pirimer hiperparatiroidizmde cerrahi tedavi yaklaşımlar nedir?

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Günümüzde artık minimal invaziv girişimler uyguluyoruz. Dolayısıyla hastayı ultrason ve özel yöntemlerle aynı yerde lokalize ettiğimiz zaman yaklaşık 1-1,5cm.’lik insizyondan girerek o hastalıklı bezi çıkarıyoruz.

Uzm. Dr. Metin Alış: Ameliyattan sonra tedavi, şifa %100 müdür?

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Evet, günümüzde artık deneyimli cerrahlar tarafından yapıldıktan sonra %95-98’e varan başarı oranı bildirilmektedir.

Uzm. Dr. Metin Alış: Ameliyattan sonra ciddi komplikasyonlarla karşılaşır mısınız?

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Bu ameliyatlardan sonra en önemli komplikasyon yine ses kısıklığıdır ki, bunları çok seyrek görüyoruz, çünkü bazen bu bezler üst tarafta lokalizedir ki ses tellerine giden sinirler o taraftadır. Ancak asıl problem bu bezlerin klinik olarak yani bir endokrinolog tarafından ameliyata iyi hazırlanmasıdır. Çünkü bazen 2 veya 4 bez hastalığı gibi tüm bezi tutan hastalıkta söz konusudur. Bu yüzden yetersiz bir cerrahi uygulandığı zaman ilk 6 ay içerisinde ya da sonrasında nüks görülebilir.

Uzm. Dr. Metin Alış: Peki Serdar Hocam, ameliyattan hemen sonra kalsiyum düzelir mi?

Prof. Dr. Serdar Tezelman: Muhtemelen düşer çünkü kemiklerde aç kemik sendromu olduğu için kandaki kalsiyumu da kemikler çekeceği için hemen düşer. İkinci bir nokta ise genellikle ameliyatlarda adenomun çıkarılmasından 10 dakika sonra biz hızlı parathormon tayini yapıyoruz, bu da ameliyat öncesi değerin %50’sinin altında ise başarılı bir ameliyat geçirdiği kanaatine varıyoruz.

Prof. Dr. Serdar Tezelman Yanıtlıyor