Guatr Ameliyatları Gereksiz mi Yapılıyor?

Guatr tanısyla ülkemizde ortalama 100.000 tiroidektomi ameliyatının gerçekleştiği bundan 4-5 yıl öncesine ait arşiv bilgisine dayanmaktadır. Günümüzde ne kadar tiroid ameliyatı yapıldığı ve bu ameliyatın ne kadarının tiroid kanseri nedeniyle gerçekleştirildiğine Sağlık Bakanlığının arşivinden ulaşılabilinir.

Eski bilgiye göre 100.000 ameliyatın içinde yaklaşık 5.000 tiroid kanserine rastlanmıştır. Buna göre hastaların tiroid kanseri sıklığından korkmaması gerekir. Çünkü geri kalan 95.000 vakada kanser görülmemiş olduğu sonucu çıkmaktadır. Bu 95.000 guatr ameliyatı gereksiz yapılıyor anlamına gelmemektedir. Ancak şunu da belirtmek gerekir ki tiroid ameliyatları sadece kanser nedeniyle yapılmamaktadır. Kanser riski dışında çok çeşitli sebeblerle örneğin zehirli guatr vakalarında (örneğin Basedow, nodüllü hipertiroidi gibi), büyük guatrlı kişilerde nefes veya yemek borusuna baskı oluşturan guatrlarda, kanser ve selim nodül arasına yer alan ancak son patoloji tetkiki ile tanısı konan vakalarda ameliyat gereksinimi duyulmaktadır. Bütün bu kriterler göz önüne alındığında hemen hemen tiroid ameliyatı olan vakaların yaklaşık % 50 si ameliyat yapılmadan da takip edilebileceği sonucu çıkmaktadır.

Gereksiz ameliyatlar neden yapılıyor?

Bunun bir çok nedeni bulunmaktadır. Başta son derece ürkütücü olarak vurgulanan tiroid kanseri korkusu gelir. Tiroid kanserinden korkmamak gerekir. Tiroid kanserlerinin % 85 i iyi klinik seyir gösteren papiller tiroid kanserleridir. Bunların bir çoğu o kadar iyi seyirlidirki bir doktorun ömrü o hastasını takip etmeğe yetmeyebilir. Evet son yıllarda tiroid kanserinde gerek ülkemizde gerekse de yurt dışında artış gözlenmiştir. Tiroid kanserindeki artışlar özellikle çapı 1 cm ve 1 cm in altında öldürücü olma özelliği olmayan kanser oranlarında bulunmuştur. Yoksa tiroid kanserinden ölüm oranı artmamıştır.

Tiroid kanseri artışının sebebleri başında ultrasonografi gibi tanı cihazlarındaki gelişmeler gelir. Ultrasonografi ile 2-3 mm çapındaki laboratuar kanseri denilen tiroid kanserleri dahi saptanabilinmektedir. Ayrıca patoloji kesitlerinin son derece ince ve ayrıntılı yapılması 1 cm altındaki mikrokanserleri bulmaktadır. Diğer tarafdan ülkemizde 2007 yılından itibaren başarılı bir şekilde Genel Sağlık Sigortası kapsamında her ameliyat girişimi kayıt altına alınmağa başlanmıştır. Geçmişde gözden kaçan veya bildirilmeyen vakalar artık bildirilmektedir. Bu son derece olumlu bir gelişmedir.

Tanının tam konmaması yani ince iğne biopsisi yapılmadan sadece kanser olabilir diye ameliyat kararı alınması buna neden olabilir. Hastanın doğrudan cerraha gitmesi cerrahın tedavi şeklinin ameliyat olması ameliyat kararının ilk ve çabuk verilmesine neden olabilir. Cerrah hastasında herhangi bir tanı atlanmamasını doğal olarak istemez. O nedenle ameliyat kararında acele davranabilir. Tiroid papiller kanseri olan hastanın bekleme şansı vardır. Bu şu demektir bulunduğunuz yerde iğne biopsi yapma olanağınız yoksa en yakın merkeze hastanızı gönderebilir ve tanının kesinleşmesini sağlayabilirsiniz. Diğer tarafdan hastanıza Endokrinolog (İç Hastalıkları Hormon Uzmanı) konsültasyonunu yaptırabilirsiniz.

Performans veya Özel Hastanelerde GSS gibi uygulamalar ülkemizde ameliyat sayılarının artışına neden olabilir. Sağlık Bakanlığı İstatistik verilerine baktığınızda 2002 verileri ile 2011 verilerini karşılaştırdığınızda 2002 ye göre Devlet ve Üniversite Hastanelerinde yapılan ameliyat sayısı 2011 de 2 katı artarken, Özel Hastanelerde ise 5 misli artmıştır. Artık nicelikden ziyade niteliğin dikkate alınması gerekmektedir.

Gerekmediği halde ameliyat olan hastalarda daha sonra nasıl endikasyonlar gelişebiliyor? Hasta sessini yitiriyor mu mesela…

Sanırım yukarıda ameliyat endikasyonlarının nasıl geliştiğini özetledim. Hastanın sesini yitirmesi son derece önemlidir. Tiroid ameliyatlarını hakkıyla yapmak gerekir. Tiroid kanseri masum seyirlidir diye tanımladık. Ancak bunun gerçekleşmesi ve hastaların problem yaşamaması için total tiroidektomi girişimini yaparak geride doku kalmaması ve lenf bezlerinin çıkarılması gerekir. Yetersiz yapılan girişimler problemlere neden olabilir. Total tiroidektomi gibi girişimleri geçiren hastalarda kalıcı ses kaybı veya ses kısıklığı olma olasılığı % 1-2 dir. % 6-8 oranında geçici olan ses kayıblarının çoğunluğu geriler. Ancak % 1-2 gibi kalıcı ses kısıklığı olma riski vardır. Kalıcı ses kaybından bahsedebilmek için en az 12 ay beklemek gerekir. Ses kaybı veya ses kısıklığı olası komplikasyondur. Nedenlerinin başında cerrahi travma, dokuların ve sinirin serbestleşmesi veya gerilmesi, çekilmesi, ameliyathane ortamının serinliği, havadaki virus veya diğer partiküller, yara iyileşmesi, ısı travması ve entübasyon vs gibi çok farklı etkenler gelir. Tiroid ameliyatı geçirecek hastaların bunu bilmesi gerekir. Bu risk ancak cerrahi tedavi zorunlu olduğu zaman alınır.

Geçen hafta Antalya da düzenlediğimiz benim de kongre başkanlığını yaptığım 6. Ulusal Endokrin Cerrahisi Kongresinde davetlimiz olan Harvard Üniversitesinden Prof. Dr. Gregory Randolph total tiroidektomi ve lenf diseksiyonu geçiren hastalarında sinir monitorizasyonu yapılmasına rağmen kalıcı ses kısıklığını % 2 oranında saptadığını bildirmiştir. Bu nedenle gereksiz ameliyatdan kaçınmak gerekir.

Gereksiz ameliyatların önüne geçmenin yolu konusunda önerisi nedir?

Hastaların gereksiz ameliyat kaçınmaları için mutlaka Endokrinolog yani İç Hastalıkları Endokrin Uzmanı tarafından görülmesi ve değerlendirilmesi veya nodül nedeniyle ameliyat kararı alınan hastalarda ince iğne aspirasyon biopsinin yapılması gerekir. İğne biopsisi kanserin yayılmasına neden olmaz. Tanıyı kesinleştirir. Mutlaka iğne biopsisini ultrasonografi ve sitolog eşliğinde yapmak gerekir. Yeterli miktarda hücre alındığından emin olmak gerekir. O zaman iğne biopsisi ile % 95 gibi tanısal doğruluk oranı sağlanabilinir.

Hangi tirodler ameliyat edilmeli?

Tiroid kanseri olan guatrlar veya tiroid kanser riski taşıyan nodülü olan vakalar, ilaç tedavisine cevab vermeyip nüks eden veya atom tedavisi uygulanamayan zehirli guatr vakaları, çok sayıda (sıcak ve soğuk nodüllü) nodül içeren zehirli guatr vakalrı, bası semptomlarına (yurtma güçlüğü, nefes darlığı gibi) yol açan büyük guatrlar, boyunda estetik kusur oluşturan vakalarda cerrahi tedavi uygulanabilir. İğne biopsisine 4 cm ve üzerindeki nodüllerde biopsinin tanısal duyarlılığı düşeceği için çok güvenilmez. O zaman mutlaka cerrahi tedavi önerilir.